รายงานตัวเข้าพื้นที่ จ.สิงห์บุรี ในช่วง COVID-19 สสจ.สิงห์บุรี
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่รายงาน *
กรุณากรอกโดยเลือกวันที่จาก ปฏิทิน หรือใช้รูปแบบบ วว/ดด/ปป (ค.ศ.) เช่น 16/01/2021
Captionless Image
MM
/
DD
/
YYYY
เลขบัตรประชาชน *
ถ้าไม่มีให้ใส่รหัสสถานพยาบาลของตัวเองตามด้วยลำดับที่นับไปต่อเรื่อยๆ โดยเริ่มจาก 1001 ให้ครบ 13 หลักค่ะ  เช่น 1079900001001 หรือ 1111111111111
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
อายุ *
หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *
เหตุผลที่เข้าพื้นที่สิงห์บุรี *
Required
ไอดีไลน์ (ถ้ามี)
ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่ *
Required
วันที่เดินทางเช้าพื้นที่จังหวัดสิงห์บุรี *
กรุณากรอกโดยเลือกวันที่จาก ปฏิทิน หรือใช้รูปแบบบ วว/ดด/ปป (ค.ศ.) เช่น 16/04/2020
Captionless Image
MM
/
DD
/
YYYY
แผนที่ (กรุณาปักหมุดโดยใส่ชื่อ)
https://www.google.com/maps/d/u/0/edit?mid=1JM63FJW02w8GOAe7iJJ35Ynagw8Fv9PA&ll=14.870592495373597%2C100.40140399999996&z=18
หมู่บ้าน / ชุมชน
บ้านเลขที่ *
หมู่ที่ *
ขอให้ใส่ข้อมูลจริงเพื่อนำข้อมูลไปวิเคราะห์ต่อไป   !!! เฉพาะ ต.บางพุทราให้เลือกหมู่ 0 ค่ะ
ถนน
ตำบล *
ขอให้ใส่ข้อมูลจริงเพื่อนำข้อมูลไปวิเคราะห์ต่อไป
อำเภอ *
ขอให้ใส่ข้อมูลจริงเพื่อนำข้อมูลไปวิเคราะห์ต่อไป
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms