ナイタートライアルin健大高崎 健康状態申告
必要事項を8月24日6時から入場するまでに入力してください。
ご申告いただけない場合や申告内容に該当項目のある方は、ご入校をお断りする場合がございますので予めご了承ください。収集した個人情報は、目的達成のために利用し、法令に基づく場合または本人の同意がある場合を除き、他に利用及び提供することはいたしません。
校内で感染が出た場合における保健所の聞き取り調査への協力をお願いします。
濃厚接触者となった場合は、自宅待機をお願いすることがありますので予めご了承ください。
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本日の体調・状況をお聞きします
体温が37.0度以下であること
発熱、咳、全身倦怠感等の感冒様症状がない
頭痛、下痢、結膜炎、臭覚障害、味覚障害がない
同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない
感染拡大地域や国への14日以内の訪問歴がない
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連絡先(携帯) ×××-▲▲▲▲-〇〇〇〇 *
氏名1(連絡先の代表者を記入していください) *
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