NWTI Adult Education 2023/2024 Intake Form Forma de Registro
This is the State of Arkansas Approved Digital Intake Form. Northwest Technical Institute uses this form to gather information needed to enroll at student into our program.  If you have any questions about this form please give us a call at 479 751 0181.  Our office is open Monday through Thursday from 7:30am to 8:00pm.
Esta es una forma de registro digital aprobado por el Estado de Arkansas. El Instituto Tecnológico del Noroeste usa esta forma para coleccionar información de inscripción  necesaria para nuestro programa. Si tienes preguntas acerca de la forma llámanos al 479 751 0181. Nuestra oficina está abierta de Lunes a Jueves de 7:30am hasta las 8:00pm. 
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Date / Fecha *
MM
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DD
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YYYY
Last Name/ Apellido *
First Name/ Primer Nombre *
Middle Initial/ Inicial del segundo Nombre
Social Security Number/ Número de Seguro Social
This field is NOT required. If a student provides a SSN, however, that student will need to bring in documentation to verify that the SSN is correct.
Información no requerida. Pero si el estudiante cuenta con un SSN, como quiera, el estudiante necesitará presentar esta documentación para su correcta verificación.  
Program Type / Tipo de programa  *
Required
English as a Second Language Student?/Ingles como Segunda Lengua *
Residence Area / Area residencial *
Date of Birth / Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año) *
MM
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DD
/
YYYY
Gender/ Generó  *
Ethnicity - Hispanic/Latino?  /
 Etnia - Hispano/Latino?
 *
Race / Raza *
Required
Highest Grade Level Completed / Nivel escolar completado *
Location / Localidad *
Employment Status at Program Entry / Estatus de empleo actual  *
Street Address (City, State, Zip Code)
Dirección( Ciudad, Estado, Código Postal) 
 *
County of Residence / Condado de Residencia *
Phone Number / Numero de Teléfono  *
Provide Alternate Phone Number / Provee un teléfono alternativo  *
Email Address / Correo electrónico 
Apparent or Disclosed Disabilities / Discapacidades aparentes o reveladas  *
Specific Learning Disability / Discapacidades de aprendizajes especificas  *
Data Sharing Agreed / Acuerdo de información compartida  *
If students agree to Data Share, this allows us to perform a Data Match with educational institutions after the student exits your program, as a way of tracking the effectiveness of our adult education programs. Despite the name, student data is NOT shared with anyone, and will not be used to solicit them in any way.
Si los estudiantes aceptan compartir datos, esto nos permite realizar una comparación de datos con instituciones educativas después de que el estudiante sale de su programa, como una forma de rastrear la efectividad de nuestros programas de educación para adultos. A pesar del nombre, los datos de los estudiantes NO se comparten con nadie y no se utilizarán para solicitarlos de ninguna manera.
Country of Birth / País de nacimiento *
First/Native Language (Idioma Nativo) *
How Did the Participant Learn About The Program? / Como escucho de nuestro programa? *
Required
Do you have a computer? / Cuenta con una computadora?  *
Do you have internet services? /Cuenta con servicio de Internet?  *
How many hours a week can you devote to your learning? / Cuantas horas a la semana se puede comprometer a su aprendizaje?  *
What time of day would you be able to devote to your learning? / A que hora del día puedes comprometerte a tu aprendizaje?  *
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