日本医師会認定産業医制度第３回基礎・生涯研修会（令和６年６月４日開催分）参加申込フォーム【福岡県以外の医師会会員（県外会員）・非会員専用】
※注意１：こちらは、福岡県以外の医師会会員（県外会員）・非会員専用の参加申込フォームです。福岡県医師会会員の先生方につきましては、ご所属の郡市医師会へお申込みをお願いいたします。
※注意２：定員を上回った場合、参加人数を調整させていただきます。ご入力いただいたメールアドレス宛てに受講の可否をご連絡いたしますので、入力間違いのないようお願いいたします。

△開催日時：令和６年６月４日（火）19：00～21：00
△開催場所：福岡県医師会館　５階研修室（福岡市博多区博多駅南2-9-30）
△修得単位：基礎研修：後期２単位　生涯研修：更新２単位
△受  講  料： 福岡県以外の医師会会員（県外会員）：2,000円　非会員：4,000円【事前振込】※振込先口座は、受講決定の際にご案内いたします。
　　　　   
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医籍登録番号（半角数字） *
※4桁～6桁
受講希望者氏名（全角） *
※「姓」と「名」の間は「スペース（１文字）」で区切ってください。
受講希望者フリガナ（全角カナ） *
※「セイ」と「メイ」の間は「スペース（１文字）」で区切ってください。
所属医療機関名 *
日本医師会認定産業医 *
会員区分 *
※福岡県以外の医師会会員（県外会員）と非会員で受講料が異なりますので、入力間違いのないようお願いいたします。
会員区分で、「福岡県以外の医師会会員（県外会員）」を選択された場合は、都道府県を入力して下さい。
例）佐賀県医師会
受講決定となった先生方につきましては、事前に受講料を本会指定の口座にお振込みいただきます。振込期限までに振込が確認できなかった場合は申込をキャンセルしたこととみなしますので、予めご了承ください。 *
福岡県以外の医師会会員（県外会員）：2,000円　非会員：4,000円
全ての研修において、部分的な受講は認めておりません。受講開始時間より大幅に遅刻した場合、受講をお断りする場合がございます。時間に余裕をもってお越し下さい。 *
当日やむを得ない事情等により遅刻される場合は、必ず福岡県医師会 （TEL:092-431-4564）  にご連絡下さい。 *
受講者都合による受講途中の退出について、部分的な受講に該当すると判断した場合、単位取得をお断りさせていただく場合がございます。 *
感冒症状があるなど体調不良の場合は、参加を自粛していただきますようお願いいたします。
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