質問表
コンサルテーション前に、お子さまやあなたに関して教えてください。
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あなたのお名前 *
メールアドレス *
お子さまのお名前（ふりがな） *
お子さまの性別
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お子さまの生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
お子さまの月齢（早産児の場合は修正月齢も）
妊娠期間（38週3日で出産、など）
出生時の体重
分娩方法
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お子さまの身長
お子さまの体重 *
同居の家族構成（複数いる場合はその他に入力してください）
育児をサポートしてくれる方はいらっしゃいますか？
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サポートしてくれる方はどなたですか？（いらっしゃらない場合はとばしてください）
お子さまの気質
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栄養を教えてください。
1日当たりの母乳/ミルク（量）、離乳食の回数
夜間の授乳回数
夜間の授乳時の環境（場所や、照明）
お子さまは現在病院にかかっている、または薬の処方はありますか？
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検診で医師から指摘されていることや、お子さまの成長発達で心配なところはありますか？
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最近できるようになったことはありますか？（寝返り、ハイハイ、歩く、話すなど）
子どもの睡眠に関して困っていること
寝かしつけ方
誰が寝かしつけをしていますか？
困っていることに対する改善目標を教えてください（夜通し寝てほしい、授乳での寝かしつけをやめたい、など）
起床時間
Time
:
就寝時間
Time
:
昼寝の回数
大人の生活や、保育園などを考えて起こしたい時間がありますか？（ない場合はとばしてください）
Time
:
午前中に太陽の光を浴びていますか
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お子さまと１対１でゆっくりふれあう時間はありますか？
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お子さまはどのように寝ていますか？
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昼寝の場所、明るさを教えてください。
朝起きたとき、寝室は夜中と同じくらい真っ暗ですか？
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寝室の温度、湿度は測れますか？
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寝るときの服装を教えてください。
お子さまが寝ているとき、周りの音は？
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ねんねルーティーン（寝る前の決まった儀式）はありますか？（絵本→ハグ→おやすみ、など）
一緒に寝ているもの（ぬいぐるみやタオルなど）はありますか？
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最近子どもを取り巻く環境の変化はありましたか？（引っ越し、保育園入園、ママの妊娠、など）
新しい習慣に慣れるまでお子さまをどれぐらい泣かせても大丈夫ですか？
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あなたの日常のストレスレベルを1-10で表すとどのくらいですか？（少1-10多）
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あなたの現在の健康状態を1-10で表すとどのくらいですか？（悪1-10良）
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あなたはお子さまと離れて一人になる時間はありますか？
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その他に伝えたいことはありますか？
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