ลงทะเบียนฉีดวัคซีน MODERNA รอบเพิ่มเติม
องค์การบริหารส่วนจังหวัดตาก ได้จัดสรรวัคซีนโมเดอร์นา ให้โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช ดำเนินการให้บริการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 โมเดอร์นา (Moderna) แก่ประชาชนอำเภอเมืองตากและอำเภอข้างเคียงในจังหวัดตาก (ยึดที่อยู่ตามบัตรประชาชนเป็นหลัก) ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 มาก่อน (รอบเพิ่มเติม) ดังนี้

กลุ่มเปราะบาง
1. คนพิการ (ที่มีบัตรคนพิการ)
2. ผู้ป่วยติดเตียง
3. หญิงตั้งครรภ์ (อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ขึ้นไป)
4. ผู้สูงอายุ 70 ปีขึ้นไป

ทางโรงพยาบาลฯ จึงขอเปิดรับลงทะเบียนฉีดวัคซีนป้องกัน COVID-19 โมเดอร์นา (รอบเพิ่มเติม) ทาง https://forms.gle/Bk5cUAWDoEuAPHht6  ตั้งแต่วันนี้ ถึง 20 พฤศจิกายน 2564 หรือจนกว่าจะครบจำนวน   และจะประกาศรายชื่อผู้มีสิทธิได้ฉีดวัคซีน  21 พฤศจิกายน 2564

กำหนดวันนัดหมายฉีดเข็มแรก (รอบเพิ่มเติม) :  
วัน อังคาร ที่ 23 พฤศจิกายน 2564  เวลา 09.00 - 12.00 น.
จุดรับวัคซีน :  ตลาดกลางธุรกิจชุมชนเทศบาลเมืองตาก (ข้างกศน.ตาก)

หมายเหตุ
* สำหรับประชาชนอำเภอเมืองตาก (พิการ/สูงอายุ/ติดเตียง) ที่ไม่สะดวกมารับบริการฉีดวัคซีนที่ตลาดกลาง  สามารถเลือกขอรับบริการฉีดที่บ้านได้   (กำหนดฉีดวัคซีนในช่วง 23-26พ.ย.64 จะประสานนัดหมายให้อีกครั้ง)
* เข็มแรก Moderna + เข็มสอง Moderna  (เว้นระยะห่างจากเข็มแรก 4 สัปดาห์)
* ฟรี ไม่เสียค่าใช้จ่าย


Sign in to Google to save your progress. Learn more
ท่านเคยได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 มาก่อนหน้านี้หรือไม่? *
เงื่อนไข : ผู้ที่มีสิทธิ์เข้ารับวัคซีนโมเดอนา ต้องไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโควิด-19 มาก่อน  หากภายหลังพบว่า คุณสมบัติไม่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนด จะถือว่าขาดคุณสมบัติไม่มีสิทธิ์เข้ารับบริการฉีดวัคซีนฯ  
ท่านมีรายชื่อผู้ที่มีสิทธิ์เข้ารับการฉีดวัคซีนในรอบแรก http://shorturl.at/dgrHW หรือไม่? *
ประเภทกลุ่มเป้าหมาย *
หากภายหลังพบว่า คุณสมบัติไม่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนด จะถือว่าขาดคุณสมบัติไม่มีสิทธิ์เข้ารับบริการฉีดวัคซีนฯ   (*แรงงานต่างด้าว รับจำนวนจำกัด 10 คน)
คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก *
ให้ระบุ XXXXXXXXXXXXX  เช่น 1639900001234  
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
ให้ระบุ 0XX-XXXXXXX   เช่น 098-7654321
ที่อยู่ภูมิลำเนา *
ที่อยู่ภูมิลำเนาตามบัตรประชาชน (รอบ2 เปิดรับภูมิลำเนา ครอบคลุม 9 อำเภอในจังหวัดตาก)   อ.เมืองตาก ให้ระบุตำบล / ต่างอำเภอ ให้กรอกในช่องอื่นๆ ระบุ ตำบลและอำเภอ ด้วย  เช่น "ตำบลแม่สลิด อำเภอบ้านตาก"  เป็นต้น
ท่านประสงค์รับวัคซีนหรือไม่? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy