Placówki ginekologiczne przyjazne osobom LGBTQIA - formularz zgłoszeniowy
Uważamy, że wszystkie osoby LGBTQIA powinny mieć zapewniony równy dostęp do opieki zdrowotnej, w tym opieki ginekologicznej. Z doświadczeń osób queerowych wynika, że znalezienie osoby, u której można byłoby odbyć wizytę w bezpiecznej atmosferze jest trudne, odpowiedzi z tego formularza przełożą się na bazę polecanych osób zajmujących się ginekologią.

Ponieważ zależy nam na uzyskaniu namiarów wyłącznie na osoby sprawdzone (przez Was lub osoby bezpośrednio Wam znane), bardzo prosimy o wypełnienie wszystkich wymaganych części formularza.
W przypadku zgłaszania własnej praktyki lekarskiej na listę, prosimy o zaznaczenie tego w ankiecie, zaś w pytaniu o ocenę wizyty, opisanie oferowanych przez siebie usług i kompetencji w obszarze opieki ginekologicznej dla osób LGBTQIA.

Mapa jest częścią projektu "Opieka ginekologiczna dla osób LGBTQIA w Małopolsce" realizowanego z dotacji programu Aktywni Obywatele – Fundusz Krajowy finansowanego przez Islandię, Liechtenstein i Norwegię w ramach Funduszy EOG. Więcej o projekcie można dowiedzieć się na naszej stronie
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko osoby zgłaszanej *
Specjalizacja osoby zgłaszanej *
Jestem:
*
Nazwa placówki, w której przyjmuje osoba zgłaszana *
Adres placówki (prosimy o podanie ulicy, numeru budynku i lokalu) *
Kod pocztowy *
Miasto lub gmina
*
Czy wizyty są refundowane? *
Dostępność dla osób z niepełnosprawnościami *
W jaki sposób gabinet jest przystosowany dla osób z niepełnosprawnościami?
Kontakt/strona www *
Jak oceniasz wizytę/wizyty? Z jakich usług korzystał*ś?
*
Uwagi
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie Queerowy Maj. Report Abuse