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自主訓練輔具租賃 需求服務表
立刻加入，訓練取代照顧，失能變復能，透過密集訓練，脫離長期照顧，重新掌握生活自主權。
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* Indicates required question
租賃輔具品項
租賃費用
想要租賃哪項產品？
*
Sentida電動床
減壓脂肪床墊
平面式減壓墊
折疊式移位機
魔立站立式移位機
Flyer移位滑板
任我行移位滑墊
益他好朋友沐廁座椅
益他如沐春風沐廁椅
益他空中傾倒沐廁椅
趴趴走步行訓練機
連站助步車1.0
連站助步車2.0
行遍天下助步車
Required
注意事項：
1. 以7天為一期:未滿期限退租，得以7天期計算租金。
2. 信用卡授權方式每週扣繳(可免收預收租金三個月)
銀行滙款 : 週租金 + 預收租金三個月
3. 每次運送輔具操作教學/運送/清潔/消毒/工本費1,500
4. 由乙方自行取貨、還貨，單趟工本費折抵750元。
5. 承租日起14天內，若乙方有意願轉為購買新品時，則14天租金將享有折抵貨款優惠。
(詳細內容請依使用者合約正本為主。)
6. 電動床租賃期間2個月內可轉購買新床租金可抵。
7. 便桶、軌道、床墊與電動床搬運費用需自費。
使用者姓名
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Your answer
性別
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女
男
身高
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Your answer
體重
*
Your answer
聯絡人姓名
*
Your answer
與使用者關係為？
*
Your answer
聯絡人電話
*
Your answer
ＬＩＮＥ ＩＤ
*
Your answer
適合聯繫您的時間：
*
上午9:00～11:00
11:00~13:00
13:00~18:00
18:00~21:00
居住地址
*
Your answer
主要照顧者
*
家人
外傭
家人&外傭
由哪位家人照顧
配偶
兒子
女兒
父母
其他
Clear selection
主要照顧者年齡
20歲以下
21-29歲
30-39歲
40-49歲
50-59歲
69-69歲
70-79歲
80歲以上
Clear selection
使用者症狀
*
中風
脊損
失智
癌症
肌肉萎縮
其他
使用者身體行動能力
*
可以在平坦地面上跑跳
在平坦的地面上輕鬆行走，在不平坦的地面上行走相當吃力
自己行走需扶持穩定物，或需透過他人扶持才能行走
無法跨步行走,坐在ㄧ般靠背高度有扶手的椅子上，一般靠背高度有扶手的椅子上，可以大略維持坐姿
坐在ㄧ般靠背高度有扶手的椅子上無法維持坐姿
上半身有支撐能力，下半身無法久站
全身攤瘓
目前有使用那些『輔具』
*
居家照顧床
減壓床墊（脂肪墊、氣墊床)
便盆椅
助行器、單柺
一般輪椅
高背輪椅/特製輪椅
減壓座墊(氣墊座、液態凝膠、固態凝膠等）
移位輔具（移位腰帶、移位板、移位機等等）
Other:
Required
生活照顧上 面臨哪些困難?
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Your answer
是否為強生不倒翁客戶？
*
是
否
*備註:要跟我們說的悄悄話
Your answer
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