Опросный лист
ИНСТРУКЦИЯ: прочитайте вопрос, выберите один из ответов и поставьте рядом с ним галочку. Если подходит больше одного варианта ответа, отметьте наиболее приоритетный, а другие варианты ответов укажите в примечании к вопросу (например, примечанием к вопросу 5 будет вопрос 5-прим). Если дополнений к ответу нет, вопросы "прим" пропускаете. В вопросах, где не предусмотрен выбор из заданных ответов, напишите свой ответ.
                                         После последнего ответа нажмите кнопку "Отправить"
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Регион, в котором Вы живете (город/область/край/республика)
2. Сколько Вам полных лет?
3. Ваш пол
Clear selection
4. Группа инвалидности
Clear selection
5. Причина инвалидизации
Clear selection
5-прим
6. Сколько времени прошло с момента возникновения функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, вызванных заболеванием, ампутацией?
7. Нуждаемость в технических средствах реабилитации
Clear selection
7-прим
8. Работаете или учитесь в настоящее время?
Clear selection
8-прим
9. Нуждаетесь ли Вы в посторонней помощи (родных, опекунов) за пределами жилого помещения - во время прогулки, при посещении медицинских и других организаций и каких-либо мероприятий (культурных, образовательных, развлекательных и т.д.)?
Clear selection
9-прим
10. Чувствуете ли Вы себя изолированным в связи с вынужденными ограничениями Вашей активности?
Clear selection
10-прим
11. Испытываете ли Вы недостаток общения?
Clear selection
11-прим
12. Посещает ли Вас чувство одиночества?
Clear selection
12-прим
13. Если Вы вынуждены долгое время находится дома, то у Вас есть чем заняться?
Clear selection
13-прим
14. Посещаете ли Вы дополнительные занятия (образовательные, физические, творческие)?
Clear selection
14-прим
15. Вы стали бы посещать занятия или консультации с помощью аудио- или видеосвязи по компьютеру (онлайн-занятия) на интересные Вам темы, проводимые преподавателем или инструктором в живом общении, с возможностью задавать вопросы и получать ответы?
Clear selection
15-прим
16. Какие направления и темы консультаций и занятий Вам были бы интересны? Если Вам интересны многие направления, выберите самое предпочтительное (остальное укажите в примечании)
Clear selection
16-прим. Направления занятий из перечисленных выше, а также дополнительные виды и темы занятий, которые Вам были бы интересны
СПАСИБО ЗА УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ!
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms