Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan serta kinerja dosen maka berilah penilaian secara jujur, objektif, dan penuh tanggung jawab menurut yang anda ketahui terhadap dosen yang mengajar. Informasi yang saudara berikan untuk dipergunakan dalam proses penilaian kinerja dosen dan tidak akan berpengaruh terhadap status Saudara sebagai mahasiswa . Identitas yang diminta hanya untuk mendata saudara karena survei ini sebagai salah satu persyaratan mahasiswa dapat mengikuti UAS.

Penilaian dilakukan terhadap aspek-aspek dalam pertanyaan berikut dengan cara melingkari memilih  salah satu skor (1-5) pada pilihan yang tersedia.

1 = Sangat Tidak Baik / Sangat Rendah / Tidak Pernah
2 = Tidak Baik / Rendah / Jarang
3 = Biasa / Cukup / Kadang-Kadang
4 = Baik / Tinggi / Sering
5 = Sangat Baik / Sangat Tinggi / Selalu