Informações iniciais

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Seja bem vindo(a)

Esse formulário abaixo possui perguntas rápidas e objetivas para conhecermos mais sobre o seu caso clínico e viabilizarmos a melhor forma de realizarmos a sua cirurgia ortognática.

Fique atento(a), assim que enviar suas informações será disponibilizado automaticamente link para agendamento da sua videoconferência.

Lembrando que seus dados estarão seguros em nosso banco de dados.

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Idade *

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Cidade/Estado *

Com relação a sua face no sentido vertical: *

Tenho face longa

Tenho face curta

Minha face é normal

Não sei dizer ao certo

Com relação ao seu queixo no sentido ântero-posterior: *

Tenho queixo pra frente

Tenho queixo curto

Tenho queixo normal

Não sei dizer ao certo

Com relação a simetria da face: *

Tenho queixo torto

As linhas médias dentárias são desviadas

Mostro mais dentes de um lado ao sorrir

Ambas as opções acima

Minha face é relativamente simétrica

Não sei dizer ao certo

Com relação aos dentes superiores no sentido ântero-posterior: *

Meus dentes são pra frente

Meus dentes estão posicionados para trás

Meus dentes são bem posicionados

Não sei dizer ao certo

Com relação ao sorriso: *

Mostro muita gengiva ao sorrir

Meus dentes quase não aparecem ao sorrir

Mostro uma quantidade legal de dentes ao sorrir

Não sei dizer ao certo

Com relação ao sono (selecione uma ou mais opções abaixo): *

Durmo bem

Durmo mal

Ronco muito

Não ronco

Ronco pouco

Uso CPAP

Tenho apneia obstrutiva do sono

Uso aparelho odontológico para ronco

Acordo com a sensação de estar afogando durante a noite

Não sei dizer ao certo

Usa ou já usou aparelho ortodôntico? Já fez alguma cirurgia na face? *

Você possui plano de saúde? Qual? Abrangência regional ou nacional? *

Você se considera bem informado sobre a cirurgia ortognática? *

Muito bem informado

Já vi algumas coisas na internet

Pouco informado

Não sei nada

Como conheceu o Dr. Daniel Freitas? *

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