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１）お名前　
２）ご所属　
３）新宿区に在住、在勤、在学ですか？　はい、いいえ　
　　いいえの方はお住いの地域を市区町村までお願いします
４）お立場　医療職、介護・福祉関係、一般、その他（その他の方は具体的にご記入ください）　
５）年齢　10代、20代、30代、40代、50代、60代、70代、80代以上
以上です。よろしくお願いいたします。