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CEDULA DE EVALUACIÓN PREDONANTE
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Centro de trabajo
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Actualmente usted:
1.- ¿ Esta enfermo?
*
Sí
No
2.- ¿ Cuenta con identificación oficial vigente ?
*
Sí
No
3.- ¿Se desvelo o esta fatigado?
*
Sí
No
4.- ¿Ha tenido un periodo prolongado de ayuno?
*
Sí
No
5.- ¿Realizo actividad física intensa previo a la donación?
*
Sí
No
6.- ¿Consumió alimentos grasos, lácteos y abundantes previo a la donación?
*
Sí
No
7.- ¿Ha perdido peso de manera abrupta?
*
Sí
No
En las ultimas 48 horas usted:
8.- ¿Tomo bebidas alcohólicas u otros elementos que la contenga?
*
SI
No
9.- ¿Tomo algún medicamento de uso común, suplementos alimenticios o bebidas energéticas?
*
Sí
No
En los ultimo 5 días usted:
10.- ¿ Tomo aspirina o algún otro elemento que lo contenga?
*
Sí
No
En los últimos 7 días usted:
11.- ¿Tomo antibióticos?
*
Sí
No
En las ultimas 8 semanas usted:
12.- ¿Dono sangre?
*
Sí
No
13.- ¿Se ha vacunado?
*
Sí
No
En los ultimo 6 meses usted:
14.- ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?
*
Sí
No
15.- Mujer ¿Ha tenido parto o cesárea?
Sí
No
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16.- Mujer ¿Se encuentra amamantando?
Sí
No
Clear selection
En el ultimo año usted:
17.- ¿Se ha realizado un tatuaje, perforación, acupuntura o punciones accidentales?
*
Sí
No
18.- ¿A consumido drogas?
*
Sí
No
19.- ¿Ha tenido practicas sexuales de riesgo, encuentros ocasionales o múltiples parejas?
*
Sí
No
20.- ¿Se ha vacunado contra Hepatitis B?
*
Sí
No
21.- ¿Estuvo en contacto con personas que tienen VIH o Hepatitis C?
*
Sí
No
22.- ¿Ha sido tratado por Sífilis o Gonorrea?
*
Sí
No
23.-¿ Estuvo internado por mas de 72 horas en instituciones penales o de enfermedades mentales?
*
Sí
No
Alguna vez usted:
24.- ¿Tuvo alguna prueba positiva para VIH o Hepatitis C?
*
Sí
No
25.- ¿Uso agujas para aplicarse drogas u otras sustancias no recetadas por algún medico?
*
Sí
No
26.-¿Tuvo algún tipo de cáncer incluido la leucemia?
*
Sí
No
27.-¿Tuvo algún problema de corazón o pulmones?
*
Sí
No
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