Reconnaissance de risque et formulaire COVID-19
Remplir un formulaire par participant. Le formulaire devra être complété 2 fois au courant de la saison 2020-2021. Une fois entre le 18 et 25 septembre 2020 et une seconde fois entre le 1er et 7 janvier 2021.
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1 ) Je reconnais la nature hautement contagieuse du COVID-19 et j’assume volontairement le risque que je (ou mon enfant/ou la personne dont je suis le responsable légal) puisse être exposé ou infecté par le COVID-19 par ma (sa) participation aux activités de l’École de Danse de Boucherville. L’exposition ou l’infection au COVID-19 peut notamment entraîner des blessures, des maladies ou autres affections ; *
2) Je déclare que ma participation (ou celle de mon enfant/ou de la personne dont je suis le responsable légal) aux activités de l’École de Danse de Boucherville est volontaire ; *
3) Si moi (ou mon enfant/ou la personne dont je suis le responsable légal) ou un membre de mon foyer éprouve l’un des symptômes ci-dessous : fièvre, toux, difficultés respiratoires, perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale après la signature de la présente déclaration, je (ou mon enfant/ou la personne dont je suis le responsable légal) je m’engage à ne pas me (se) présenter aux activités de l’École de Danse de Boucherville. *
4) Si moi (ou mon enfant/ou la personne dont je suis le responsable légal) ou un membre de mon (son) foyer est l’attente d’un résultat de test de dépistage de la COVID-19, je m’engage à ne pas me (se) présenter aux activités de l’École de Danse de Boucherville et à aviser la direction au : info@ecolededansedeboucherville.ca *
5) Si je (ou mon enfant/ou la personne dont je suis le responsable légal voyage à l’extérieur de la province de Québec après avoir signé la présente déclaration, je (ou mon enfant/ou la personne dont je suis le responsable légal) m’engage à ne pas me (se) présenter ou participer aux activités de l’École de Danse de Boucherville durant au moins 14 jours après le de retour de voyage. *
JE SIGNE LA PRÉSENTE DÉCLARATION LIBREMENT ET EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE. *
Prénom et Nom du participant (remplir un formulaire par participant) *
Prénom et Nom du parent/tuteur/responsable légal (si le participant est mineur ou ne peut légalement donner son accord).
Adresse courriel principale au dossier *
Date *
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Le présent document demeurera en vigueur jusqu’à ce que l’École de Danse de Boucherville reçoive les directives des autorités gouvernementales provinciales et de la Santé publique du Québec, à l’effet que les engagements contenus à la présente déclaration ne sont plus nécessaires.
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