Inschrijvingsformulier Ups & Downs Forum 2019

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FORUM UPS & DOWNS * DERTIENDE EDITIE * ZATERDAG 5 OKTOBER 2019* VAN 13 UUR TOT 17.30 UUR

GELIEVE 1 FORMULIER PER PERSOON IN TE VULLEN!

Email *

Inschrijving is noodzakelijk vóór zondag 29 september 2019. Inschrijving is pas geldig na storting van de deelnameprijs op rekeningnummer van Ups & Downs: 428-0115961-79 of IBAN: BE58 4280 1159 6179 – BIC: KREDBEBB met vermelding van ‘forum 5 oktober 2019’ en de naam van de deelnemer.

Naam *

Voornaam *

Adres (Straat, Huisnummer, Postcode en Plaats) *

Selecteer een keuze *

Lid Ups & Downs: 10 euro

Lid van andere patiënten - en familieorganisaties : 13 euro

Geen Lid: 15 euro

Professioneel: 30 euro

Uw gegevens worden opgeslagen in een beveiligde omgeving. Ze worden enkel gebruikt door onze medewerkers overeenkomstig privacybeleid van ups en downs.

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms