JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
アレルケア観察研究
* Indicates required question
Email
*
Your email
性別を教えて下さい
*
男性
女性
現在の年齢を教えて下さい
*
Choose
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
たばこ(加熱式たばこを含む）を現在吸っていますか？
*
いいえ
はい
ペットを現在飼っていますか？
*
いいえ
はい
1日の平均の睡眠時間を教えてください
*
Choose
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1日の平均の運動時間を教えてください
*
Choose
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
花粉症飛散時期の屋外での活動時間（平均して1日に何時間活動しているか）を教えてください
*
Choose
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
現在治療中、もしくは既往のある病気をすべて教えてください
*
※複数回答可
なし
アレルギー性結膜炎
アトピー性皮膚炎
ドライアイ
円錐角膜
緑内障
白内障
網膜関連の病気
その他
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 学校法人順天堂.
Report Abuse
Forms
