Ingresso da Ucraina / Entry from Ukraine / В’їзд з України
Modulo Raccolta Informazioni per la Presa in Carico. Allo scopo di ottenere il “Green Pass” valido in Italia e valutare l’eventuale necessità di quarantena, registrare il proprio arrivo nel territorio dell’AULSS 7, compilando il presente modulo per ogni persona in arrivo, minori compresi. COMPILARE IL MODULO IN LATINO / Модуль необхідної їнформації для прийняття на себе відповідальності. Для того, щоб отримати “Grin Pass”, дійсний в Італії та оцінити можливу необхідність карантину, зареєструйте своє прибуття на території AULSS 7, заповнивши цей модуль для кожної особи, яка прибуває, включаючи неповнолітніх. Модуль має бути заповнений латинськими буквами.
Data / Date / Дата заповнення *
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Distretto di afferenza / District / Санітарне відділення, до якого він/вона відноситься (D1чи D2)
Il Distretto 1 Bassano comprende i comuni di: Asiago, Bassano del Grappa, Cartigliano, Cassola, Colceresa, Enego, Foza, Gallio, Lusiana Conco, Marostica, Mussolente, Nove, Pianezze, Pove del Grappa, Roana, Romano d’Ezzelino, Rosà, Rossano Veneto, Rotzo, Schiavon, Solagna, Tezze sul Brenta, Valbrenta. Il Distretto 2 Alto Vicentino comprende i comuni di: Arsiero, Breganze, Caltrano, Calvene, Carrè, Chiuppano, Cogollo del Cengio, Fara Vicentino, Laghi, Lastebasse, Lugo di Vicenza, Malo, Marano Vicentino, Monte di Malo, Montecchio Precalcino, Pedemonte, Piovene Rocchette, Posina, Salcedo, San Vito di Leguzzano, Santorso, Sarcedo, Schio, Thiene, Tonezza del Cimone, Torrebelvicino, Valdastico, Valli del Pasubio, Velo d’Astico, Villaverla, Zanè e Zugliano
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Nome / Name / Ім’я *
Cognome / Surname / Прізвище *
Sesso / Gender / Стать *
Documento di riconoscimento / Identification document / Документ, що посвідчує особу *
Indicare il tipo di documento (passaporto, carta di identità, patente ecc), numero , ente di emissione, data di emissione e di scadenza / Indicate the type of document (passport card, identity card,  driver's license etc.) identification number - card number, issuing body, start and expiry date
Telefono / Phone Number / Номер телефону *
Indirizzo email / Email address / Електронна адреса
Data di nascita / Date of birth / Дата народження *
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Comune o Stato estero di nascita / City or Country of birth / Місце народження (Країна/ масто/село) *
Cittadinanza / Citizenship / Громадянство *
Città di residenza anagrafica / Place of Residence (city, country) / Місто проживання ( країна. місто) *
Indirizzo di residenza anagrafica / Place of Residence (address) / Адреса проживання
Città di domicilio temporaneo in Italia / Where you are staying in Italy / Місто тимчасового проживання в Італії *
Indirizzo di domicilio temporaneo in Italia / Domicile (adress) where you are staying in Italy / Адреса тимчасового проживання в Італії *
Data di ingresso in Italia / Date of entry in Italy / Дата в’їзду в Їталію *
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Nazione estera di provenienza e nazioni estere dove ha soggiornato o transitato nei 14 giorni precedenti l'ingresso in Italia / Departure country and countries you have crossed or where you have stayed during the 14 days prior your arrival in Italy / В яких країнах іноземного походження перебував/ала за останні 14 днів до в’їзду в Італію *
Si è sottoposto a tampone antigenico o molecolare, con referto negativo, prima dell'ingresso in Italia secondo le modalità e i tempi previsti dalla normativa italiana vigente? / Have you been tested for Covid-19 (real time or PCR swab test) prior your arrival in Italy according to Italian legislation? / Чи був зроблений антигенний або молекулярний тампон перед вїздом в Італію? *
Se Sì, invii il referto all'indirizzo mail: ucraina@aulss7.veneto.it / If Yes, please send us your negative swab test result to our e-mail address: ucraina@aulss7.veneto.it
É in possesso di Certificazione Covid-19 / Do you have any valid COVID-19 certificate? / Є в наявності сертифікат COVID-19 *
Se Sì invii il certificato all'indirizzo mail: ucraina@aulss7.veneto.it / If Yes, please send us your certificate to our e-mail address: ucraina@aulss7.veneto.it
Informativa sulla privacy
Gentile utente,
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 ed in relazione alle informazioni di cui si entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali, si informa quanto segue:

1. Finalità del Trattamento
I dati da Lei forniti verranno utilizzati unicamente per finalità socio-sanitarie da parte dell'Azienda ULSS 7 Pedemontana.

2. Modalità del Trattamento
Le modalità con le quali verranno trattati i dati personali contemplano l’analisi dati inviati, l'eventuale ricontatto delle persone per motivi socio-sanitari.

3. Conferimento dei dati
Il conferimento dei dati per le finalità di cui al punto 1 è obbligatorio.

4. Comunicazione e diffusione dei dati
I dati forniti saranno acquisiti dall’Azienda ULSS 7 Pedemontana. I dati potranno essere condivisi con Enti Terzi che collaborano con ULSS7  Pedemontana per finalità socio-sanitarie.

5. Titolare del Trattamento
Il titolare del trattamento dei dati personali è:
Azienda ULSS 7 Pedemontana
Via Dei Lotti, 40 - 36061 Bassano del Grappa
PEC: protocollo.aulss7@pecveneto.it

Contatti del Responsabile della Protezione dei Dati personali (RPD):
Cav. dott. Marcello Mezzasalma
U.O.S.D Formazione
Azienda ULSS 7 Pedemontana
via dei Lotti, 40 - 36061 Bassano del Grappa (Vi)
Tel. 0424 885322
Email: rpd@aulss7.veneto.it
 
6.  Diritti dell’interessato
In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di:
a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;
b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;
c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati;
d) ottenere la limitazione del trattamento;
e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;
f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento ed anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto;
g) opporsi ad un processo decisionale automatizzato relativo alle persone siche, compresa la profilazione.
h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati;
i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca;
j) proporre reclamo a un’autorità di controllo.

E' possibile esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata ad Azienda ULSS 7 Pedemontana all'indirizzo postale della sede legale (vedi punto 5) o all’indirizzo email protocollo.aulss7@pecveneto.it
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