JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
協康會 自閉症兒童升讀小一支援計劃 (進階篇小組)
(對象：2022-23學年就讀主流小學一年級的自閉症學童）
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
進階篇小組將在本會的石門中心、太子中心及青蔥計劃(荔枝角中心)舉行。 名額有限，先到先得。
活動報名表
1. 兒童姓名 (中文)
*
Your answer
2. 兒童姓名(英文)
*
Your answer
3. 性別
*
男
女
4. 出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
5. (即將)就讀小學名稱
*
Your answer
6. 監護人姓名
*
Your answer
7. 與兒童關係
*
Your answer
8. 住址
*
Your answer
9. 日間聯絡電話/手提電話號碼
*
Your answer
10. 電郵
*
Your answer
11. 從何途徑得知本服務
*
本會網站及Facebook
網上宣傳電郵
幼稚園/幼兒服務單位介紹
宣傳海報
Other:
12. 是否曾參加本計劃的基礎篇小組?
*
是 (請直接跳答第25題)
否 (請繼續回答第13-25題)
13. 曾否接受協康會或其他機構所提供之學前兒童康復服務
*
有 (由協康會提供) (請跳答第14題)
有(由其他機構提供) (請繼續回答第13題)
沒有 (請跳答第15題)
14. 曾接受學前服務的機構名稱是:
Your answer
15. 曾接受的學前兒童康復服務是:
*
早期教育及訓練中心(E位)
幼稚園暨幼兒中心兼收計劃(I位)
到校學前康復服務(O位)
特殊幼兒中心(S位)
為輪候資助學前康復服務的兒童提供學習訓練津貼項目
幼稚園/幼兒園暨幼兒中心第一層支援服務試驗計劃
Other:
16. 兒童曾否接受醫生/心理學家評估？
*
有 (請繼續答第16題)
沒有 (請跳答第18題)
17. 醫生/心理學家評估的結果是:
*
確診ASD
未有確診ASD
18. 提供評估的機構是
Your answer
19. 兒童曾否接受智能評估
*
有(請繼續答第19題)
沒有(請跳答第21題)
20. 評估的結果是
*
Your answer
21. 提供評估的機構是:
Your answer
22. 請簡述兒童的興趣 / 嗜好:
Your answer
23. 請簡述兒童的長處 / 優點:
Your answer
24. 請簡述你對這個課程的期望:
Your answer
25A. 就課程的舉行地點，我的第一選擇
*
請按你選擇中心的次序回答24A-24C，
Choose
協康會太子中心 （地址：九龍太子大埔道 70 號太子中心二樓)
協康會石門中心（地址：沙田石門京瑞廣場一期一樓 138 號)
協康會青蔥計劃荔枝角中心（地址：九龍長沙灣道650號船舶大廈10樓04室)
25B. 就課程的舉行地點，我的第二選擇
*
Choose
協康會太子中心 （地址：九龍太子大埔道 70 號太子中心二樓)
協康會石門中心（地址：沙田石門京瑞廣場一期一樓 138 號)
協康會青蔥計劃荔枝角中心（地址：九龍長沙灣道650號船舶大廈10樓04室)
25C. 就課程的舉行地點，我的第三選擇
*
Choose
協康會太子中心 （地址：九龍太子大埔道 70 號太子中心二樓)
協康會石門中心（地址：沙田石門京瑞廣場一期一樓 138 號)
協康會青蔥計劃荔枝角中心（地址：九龍長沙灣道650號船舶大廈10樓04室)
- 報名表完成，請按「提交」。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
