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Male 男性
Female 女性
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Telephone Number 電話番号 (required)
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Mobile Number 携帯電話番号 (required)
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Present Country of Residence 今住んでいる国 (required)
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Prior Country of Residence 以前住んでいた国 (required)
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Present Address of Residence 現住所 (required)
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Present City of Residence 現住所（市、県）(required)
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Present Postal Code of Residence 現住所（郵便番号）(required)
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Intended US Address アメリカの居住予定地（住所）
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Intended US City アメリカの居住予定地（市）
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Intended US State アメリカの居住予定地（州）
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Intended US Postal Code アメリカの居住予定地（郵便番号）
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1. Medical History 病歴 (過去・現在）
General / 全般
Illness or injury requiring hospitalization(including psychiatric) 入院を必要とした病気･怪我･精神病等
*
No
Yes
Cardiology / 心臓
Hypertension 高血圧
*
No
Yes
Congestive heart failure or coronary artery disease 鬱血(性)心不全・冠動脈疾患
*
No
Yes
Arrhythmia 不整脈
*
No
Yes
Rheumatic heart disease リウマチ(性)心疾患
*
No
Yes
Congenital heart disease 先天(性)心疾患
*
No
Yes
Pulmonology / 肺
Tobacco use: 喫煙歴
*
No
Yes
Tobacco use: 喫煙歴
Current 現在あり
Former 過去あり
Asthma 喘息
*
No
Yes
Chronic obstructive pulmonary disease 慢性の閉塞性肺症
*
No
Yes
Tuberculosis history 結核
Diagnosed(mm/yyyy) 診断日（月/年号）
Your answer
Treated(mm/yyyy) 治療終了日（月/年号）
Your answer
Fever 熱病
*
No
Yes
Cough 咳
*
No
Yes
Night sweats 寝汗
*
No
Yes
Weight loss 体重減少
*
No
Yes
Psychiatry / 精神科
Psychological/Psychiatric Disorder (including major depression, bipolar disorder, or schizophrenia) 神的疾患・心理的障害（うつ病、双極性障害、統合失調症含む）
*
No
Yes
Major impairment in learning, intelligence, self-care, memory, or communication 学習能力の遅れ/知能･記憶力･コミュニケーション障害
*
No
Yes
Use of drugs other than those required for medical reasons 治療目的以外の薬物使用
*
No
Yes
Substance use or substance induced disorders or substances on the Controlled Substances Act(CSA) 米国薬事法（CSA）リストに記載のある特定薬物依存又は乱用
*
No
Yes
Other substance related disorders(including alcohol abuse or dependence) 薬物以外の依存症や濫用（アルコール乱用や依存を含む）
*
No
Yes
Ever caused serious injury to others, caused major property damage or had trouble with the law because of medical condition, mental disorder, or influence of alcohol or drugs 病気、精神障害、アルコールや薬物の影響で障害や器物破損等の違法行為を 行った事がありますか？
*
No
Yes
Ever had thoughts of harming yourself 自虐行為を考えたことがありますか？
*
No
Yes
Ever acted on those thoughts 自虐行為を行ったことがありますか？
*
No
Yes
Ever had thoughts of harming others 他の人へ危害を加えたいと思ったことがありますか？
*
No
Yes
Ever acted on those thoughts 他の人へ危害を加えたことがありますか？
*
No
Yes
Neurology / 神経科
History of stroke 脳卒中
*
No
Yes
Seizure disorder 発作性疾患（てんかん、ひきつけ等）
*
No
Yes
Obstetrics / 婦人科
Pregnancy, current 現在、妊娠中ですか？
*
No
Yes
Estimated delivery date(mm-dd-yyyy)出産予定日（月-日-年号）
MM
/
DD
/
YYYY
LMP 最終生理日
MM
/
DD
/
YYYY
Previous live births, number 出生数
Your answer
Birth dates of live births(mm-dd-yyyy) 過去の出産歴（月-日-年号）
Your answer
Sexually Transmitted Diseases / 性病
Previous treatment for sexually transmitted diseases 過去に治療したことのある性病について
Gonorrhea 淋病
*
No
Yes
specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。
Your answer
Syphilis 梅毒
*
No
Yes
specify date(mm-yyyy)and treatment 治療日(月-年号)と治療内容について記載してください。
Your answer
Endocrinology / 内分泌
Diabetes mellitus 糖尿病
*
No
Yes
甲状腺疾患
*
No
Yes
Hematologic/Lymphatic 血液及びリンパ性
Anemia 貧血（症）
*
No
Yes
Sickle Cell Disease 鎌状赤血球病
*
No
Yes
Thalassemia サラセミア
*
No
Yes
Other hemoglobinopathy その他の異常ヘモグロビン［血色素症］症
*
No
Yes
Other / その他
An abnormal or reactive HIV blood test HIV(エイズ)検査の異常・陽性反応が出たことがありますか。
*
No
Yes
Diagnosed (mm-yyyy) 診断日（月‐年号）
Your answer
Malignancy 悪性腫瘍
*
No
Yes
specify 詳細をご記入下さい。
Your answer
Kidney or bladder disease 腎臓病・膀胱疾患
*
No
Yes
Chronic liver disease(including hepatitis B or C) 慢性肝疾患（B 型・C 型肝炎含む）
*
No
Yes
Previous treatment for Hansen’s Disease ハンセン病の治療
*
No
Yes
Treatment Completed (mm-yyyy) 治療終了日（月-年号）
Your answer
Other medical conditions requiring treatment その他治療を要する症状
*
No
Yes
specify 詳細をご記入下さい。
Your answer
Disabilities(including loss of arms or legs) 身体障害（手足欠損を含む）
*
No
Yes
specify 詳細をご記入下さい。
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2. Current Medications （現在服用中のお薬）
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3. Previous Surgeries・hospitalizations（過去の手術歴・入院歴）
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