國立臺北教育大學COVID-19確診個案自填疫調單
您好
這份表單填寫對象為確診者或快篩陽性,您所填寫的資料僅限用於學校疫情調查之用,切勿洩漏個人資料給無法確認身分之不明人士。
                                                                                                          衛生保健組敬啟
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
姓名 *
班級(教職員請填單位) *
學號(教職員請填分機) *
身份證字號 *
出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
手機號碼 *
住宿生請填寢室號碼;自行租屋/與家人同住,請填寫含行政區名的詳細地址 *
戶籍地址(請填寫含行政區名的詳細地址) *
預定居家隔離地點(住宿生請填寢室號碼;自行租屋/與家人同住請填寫含行政區名的詳細地址)(尚未確定者將以現居地為隔離地點) *
出現身體不適症狀(請填寫"出現日期及症狀";無症狀者請填"無") *
快篩結果(請填寫"檢測日期及結果";未做快篩者請填"無") *
視訊醫師判定 或  醫院PCR  (日期及判定結果",未做者請填"無") *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 國立臺北教育大學. Report Abuse