Inschrijfformulier Spring Bloom Wilderness Retreat
7 - 10 Mei 2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Waking up in the mountains on a beautiful morning...soon this could be your view
Voornaam en achternaam *
Adres en land *
Telefoonnummer *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Voertaal *
Contactpersoon en telefoonnummer in noodgeval. Wat is je relatie tot deze persoon? *

Vertel ons iets over jezelf. Wie ben je en wat motiveert je om aan dit wildernis retreat deel te nemen?

*
Heb je al eens eerder gekampeerd of buiten in de natuur overnacht? Zo ja, hoe vaak? *
Hoe schat je je eigen bushcraft-/outdoor-/overlevingsvaardigheden in de natuur in? *
Geen ervaring
Veel ervaring
Wat is je niveau in het bergwandelen? *
Required

Heb je al eens eerder ervaringen gehad met innerlijk werk en heb je al soortgelijke retreats bezocht? Schrijf op welke ervaringen je tot nu toe hebt. 

Heeft een van de volgende aandoeningen of toestanden betrekking op jou? Zo ja, welke?

Voedselintoleranties, allergieën, hart- en vaatziekten, hartaanval, operaties aan de hartvaten, hoge bloeddruk, vroegere of huidige lichamelijke letsels zoals breuken, gewrichten, epilepsie, astma, longaandoeningen, zwangerschap, onlangs geopereerd of binnenkort te worden geopereerd. Je antwoord wordt vertrouwelijk behandeld. 

*

Wanneer je in therapie bent of was voor een van de volgende thema’s: bi-polaire/manische depressie, post-traumatische stress, trauma, klinische depressie, eetstoornis, suïcidepoging, laat ons dat dan hieronder graag weten. Je antwoord wordt vertrouwelijk behandeld. 

*
Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke? *

Waar liggen jouw uitdagingen momenteel in jouw leven? Wat is jouw grootste kracht?

*

Wat kunnen we doen, zodat jij je tijdens het retreat veilig en ondersteund voelt?

*

Hoe ben je over dit retreat opmerkzaam geworden? Facebook, Instagram, Google, flyer, aanbeveling, etc. 

*
Hierbij verklaar ik:
*
Required
Hierbij verklaar ik in goede fysieke en mentale gezondheidstoestand te verkeren. Ik zal fit aankomen bij het begin van de retraite.
*
Required
Als er iets anders is dat je wilt delen, gebruik dan de onderstaande regels.
Dank je voor het invullen van deze vragenlijst. We nemen z.s.m. contact met je op. 

Van hart tot hart, 
Femke & Renate

Quizvraag: Waar is onderstaande foto gemaakt? Schrijf je antwoord onder de foto. De winnaar krijgt een kleine beloning voor het goede antwoord. 
Quizvraag: Waar is bovenstaande foto genomen?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy