아동청소년대상 교육상담서비스 신청서
안녕하세요. 한국근육장애인협회입니다.
오늘 강남세브란스병원 호흡재활센터로 부터 메르세데츠-벤츠가 함께 '진행성 희귀난치성 신경근육계질환 아동청소년 호흡재활 프로젝트'의 일환으로 호흡부전이 있거나, 호흡부전이 발생할 수 있는 환우들을 대상으로 교육상담서비스를 제공할 예정이라는 공문을 받게되어 연락드립니다,.
프로그램에 참가하기 희망하는 분은 2020년 4월 7일 자정까지 아래의 신청서를 작성하여 주시기 바랍니다.  
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참가하는 아동 또는 청소년의 이름은 무엇입니까? *
여러명일 경우 구분하여 한번에 작성 부탁드립니다. 예) 순이/철이
연락가능한 연락처를 작성해주십시오. *
연락처를 작성해주시면 재활센터에서 직접 연락이 갈 예정입니다. 반드시 정확한 번호를 입력부탁드립니다.
개인정보 사용 동의서
1. 개인정보 수집․이용목적
    -  아동청소년대상 교육상담서비스 신청을 위해 필요한 이름과 연락처 제공

  2. 개인정보 수집항목
    - 수집항목 : 성명, 연락처

  3. 개인정보의 보유 및 이용기간
    - 한국근육장애인협회에 귀속

  4. 동의 거부 및 동의 거부시 불이익 내용
    - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을  경우 신청대상에 포함되지 못합니다.
    - 지원자 선정에 필요한 개인정보는 위의 목적 이외의 다른  목적으로 사용하지 않습니다.
동의 하십니까? *
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