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Demande de services à tarif réduit - Clinique Accès-Sexologie
Il s'agit de la demande de services à tarif réduit. Merci de compléter la demande afin de confirmer votre admissibilité pour un service à tarif réduit.
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Message OK
Pas de message vocal
Motif de consultation (merci de fournir une brève description afin de mieux vous pairer à une personne de notre équipe)
*
Your answer
Type de suivi (pour un suivi de couple, chaque partenaire doit remplir un formulaire)
*
Individuel
En couple
Évaluation spécialisée seulement
Disponibilités
Veuillez noter que les délais de consultation pour une place en soirée ou le samedi sont plus longs.
AM
PM
Après 16h
Après 17h30
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
AM
PM
Après 16h
Après 17h30
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Langue pour le suivi
*
Français
Anglais
Required
Modalités (sélectionnez toutes les options qui vous conviennent)
*
Suivi en personne - Bureau de Montréal
Suivi en personne - Bureau de Longueuil
Suivi en ligne
Required
J'accepte d'être vu par un.e. stagiaire à la maitrise en sexologie clinique (supervisé.e. par des sexologues psychothérapeutes senior).
*
Oui
Non
Afin de confirmer votre admissibilité à des services à tarif réduit, merci de répondre aux questions suivantes:
J'ai accès à des assurances qui couvrent uniquement la psychothérapie
*
Oui, je souhaite voir uniquement un.e. sexologue psychothérapeute (délais de consultation plus longs)
Non/ Je souhaite voir un.e. sexologue disponible le plus rapidement possible
Statut d'emploi
*
Aucune source de revenu
Bénéficiaire de l'aide sociale
Prestataire de l'assurance-emploi, de la CNESST, de la SAAQ - en arrêt de travail
Étudiant.e. aux études à temps plein
Employé.e. à temps partiel
Employé.e. à temps plein
Travailleur.euse autonome
Revenu annuel
*
0-10 000$
10 001-20 000$
20 001-30 000$
30 001-40 000$
40 001-50 000$
50 000$ et plus
Cochez ce qui s'applique pour décrire votre situation
Immigration récente (moins de 5 ans)
Dépendance alcool/drogue/jeu
Problème de santé/situation de handicap
Trouble de santé mentale
Monoparentalité
Enfant(s) à charge
Si vous avez coché une ou plusieurs des cases ci-haut, merci de préciser
Your answer
Processus judiciaire en cours ou à venir
*
Oui
Non
Autres commentaires / Demande pour un.e. sexologue spécifique
Your answer
Êtes-vous référé.e par un.e. professionnel.le. de la santé et des services sociaux?
Oui
Non
Clear selection
Si vous avez inscrit oui, merci de préciser:
Prénom, nom, titre, milieu, coordonnées professionnelles
Your answer
Bien que nous fassions un maximum d'efforts pour que les demandes soient attribuées à un.e. sexologue de notre équipe le plus rapidement possible, l'attente pour des services à tarif réduit est généralement de plusieurs mois. Ainsi, si votre niveau de détresse est élevé, nous vous encourageons à contacter les services d'aide psychosociale téléphonique du 811 ou le centre de crise de votre région au 1-866-APPELLE.
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