家庭の省エネ診断　詳細診断（R4）
■こちらに記入して頂く場合は、郵送で送る方は送らないようにお願いいたします。名簿が被ってしまい困りますし、当選確率は、こちらからの申し込みのみ2倍になるので大丈夫です。 

  ■家庭の省エネ診断の入力フォームです。こちらに回答していただくと、2ヶ月程度で家庭の省エネ診断結果報告書がご自宅に届きます。2050年二酸化炭素排出量正味ゼロの実現のために、家庭でできる事を提案いたします。
（1家庭につき1診断でお願いいたします。）

■こちらの詳細診断にご協力頂いた方には、当選確率が2倍になり、2名に1人お好きな景品（図書カード500円、QUOカード500円から選択）が当たります！

■質問事項の最後に赤い☆印がついている質問は必須項目となります。記入しないと次のページにいけません。記入をお願いいたします。

■個人情報の取扱いについて
診断の情報は、本事業の運営を目的とした利用に限定し、関係者以外の第三者への提供は一切いたしません。なお、本制度の全体的な結果、成果の取りまとめを行うため、情報の一部を統計処理することがございますが、個人が特定できる状態で外部に公表することは一切ございません。

家庭の省エネ診断　専用サイト
https://www.kcfca.or.jp/project/syoenekodo2022/

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基本情報
お名前 *
お名前をひらがなでお願いします *
郵便番号　（7桁数字のみ） *
住所 *
診断結果報告書と事後アンケート、当選者の方には景品をお送りいたします。
電話番号（家or携帯・数字のみ）
世帯主の年代（何歳代） *
地域 *
自宅エリア *
世帯人数 *
世帯構成について年代別にお答え下さい。
例えば世帯人数３人（５歳女1名、29歳女1名、33歳男1名）の場合は、10歳未満（女）：1名、10歳未満（男）：０名、20歳から59歳（女）：１名、20歳から59歳（男）：１名、6０歳以上（女）：０名、6０歳以上（男）：０名を選択して下さいませ。
10歳未満（女） *
10歳未満（男） *
10歳から19歳（女） *
10歳から19歳（男） *
20歳から59歳（女） *
20歳から59歳（男） *
60歳以上（女） *
60歳以上（男） *
診断にあたっての関心について（温暖化防止・省エネ行動への実施） *
この省エネ診断で知りたいこと（あてはまるものすべて選択して下さい） *
Required
4,を選択された方にお伺いします。省エネ対策を知りたい家電があれば、具体的に商品名をお書き下さい（例、エアコン、照明）
その他を選択された方にお伺いします。自由に記述をお願いします。
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