この問診票は患者様により良い治療を受けていただくための参考にさせていただくものです。
事前にご記入いただくことでスムーズに来院受付を行うことが出来ます。
患者様のプライバシーは厳守いたしますので、正確にご記入ください。
当医院では、来院された患児の皆様に基本的な虫歯予防処置を行いたいと考えております。
基本的な虫歯予防処置とは、虫歯のでき方についての説明、食事、ブラッシング指導、歯のクリーニングおよびフッ化物塗布となります。
※12歳以下の患者様用の問診票です。
※ご入力頂いた内容を患者様へメールで送信するためにメールアドレスが必須となっております。