Solicitud de Escudos Faciales
A través del presente formulario los coordinadores o representantes de las instituciones prestadoras de salud, podrán solicitar la donación de Escudos Faciales para su personal.

Por favor indicar su CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL
Connectez-vous à Google pour enregistrer votre progression. En savoir plus
Adresse e-mail *
Escudos Faciales con Micas Transparentes
Institución Prestadora de Salud *
Cantidad de funcionarios totales de su Institución que requieren dispositivos de protección personal (escudo facial)
Cantidad de Escudos Faciales requeridos *
Nombre del solicitante *
Cargo del solicitante *
Dirección de Entrega *
Teléfono de Contacto para coordinar la entrega *
Envoyer
Effacer le formulaire
N'envoyez jamais de mots de passe via Google Forms.