悅暟醫療中心
客戶或訪客健康及外遊紀錄申報表
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尊貴的客戶/ 訪客:
悅暟醫療及其成員(下稱「本集團」)提供個人資料前,請細閱本須知。為確保集團可繼續爲閣下提供安全的服務及體驗,請閣下填寫以下申報表並如實提供真實的資料。閣下提供的個人資料純屬自願。任何人明知而向醫生提供虛假或誤導性資料可屬違法。如閣下未能提供任何必須填寫的資料,本集團有權取消您的預約。集團尊重所有客戶和訪客的私隱權,本集團可確保所收集、傳送、儲存及使用的個人身份識別資料將遵照香港特別行政區法例第486章《個人資料(私隱)條例》的規定處理。所提交的資料僅用於確保悅暟醫療員工和客戶的安全和健康,預防任何傳染病或污染的發生或蔓延以及向閣下提供市場資訊以作直接促銷用途。閣下所提供的個⼈資料,在有需要的情況下,可能會向衛生署衛生防護中心披露作上述⽤途。除此以外,資料只會於閣下同意作出該種披露才向有關⽅⾯披露。閣下如欲按《個人資料(私隱)條例》查閱及/或修改個人資料,請於辦公時間內聯絡本集團職員,本集團將收取合理行政費用。
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我在十四天內曾離開香港,並到訪其他國家。 *
我與確診患新型冠狀病毒病者有密切接觸。 *
我與正接受家居檢疫人士同住。 *
我居住在或曾探訪過過去十四天內被政府納入強制檢測公告的大廈。    (強制檢測公告 https://www.coronavirus.gov.hk/chi/compulsory-testing.html#compulsory-testing *
您有否出現以下病徵? (發燒、發冷、咳嗽、喉嚨痛、肚瀉、呼吸急促 / 呼吸困難) *
本人謹此聲明,盡本人所知,以上提供的一切資料均為完整及正確無訛。 *
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