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親子スケート体験申込フォーム
こちらは、２０２３年度茨城県自閉症協会事業「親子スケート体験」の申込フォームです。締切は２０２４年１月３１日です。正会員とそのご家族のみ参加できます。参加希望者多数の場合は、「１０，その他」に、ご記入ください。
＊ここで集めた情報については、親子スケート体験事業のみに使用することをお約束いたします。
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* Indicates required question
１，お子様（ご本人）①の氏名
*
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①の方の靴のサイズをお書きください
*
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２，お子様（ご本人）②の氏名
Your answer
②の方の靴のサイズをお書きください
Your answer
３，きょうだいの氏名
Your answer
きょうだいの方の靴のサイズをお書きください
Your answer
４，保護者氏名①
*
Your answer
保護①の方の靴のサイズをお書きださい
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５，保護者氏名➁
Your answer
保護者➁の方の靴のサイズをお書きください
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６，住所
*
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７，電話番号
*
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８，メールアドレス＊急な変更等あった場合に使用させていただきます。
Your answer
９，支援が必要な方は以下よりお選びください。支援の詳細についてはお申込後に、ご相談させていただきます。
＊ご希望の支援ができない場合もあることをご理解ください。
障害特性（感覚過敏等）によって、場合によっては落ち着ける場所が必要になるときがある
保護者とお子さん（ご本人）の性別が違うためトイレ支援が必要
その他（１０番の項目にお書きください）
Other:
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１０，その他（自由記載）
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