宜蘭縣黎明國小【師生】因應COVID-19防疫需求，教職員工生若有相關接觸史、出國史（含同住家人）自我健康監測表

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因應新冠肺炎疫情，為掌握全校師生健康狀況，開學前14天(8/18-8/31)教職員工及學生，若有相關接觸史、出國史，請務必主動告知，並配合衛生單位指示做相關之防疫措施。讓我們一起守護孩童及校園的健康，感謝您配合防疫工作！

1.身份別 *

學生

教職員工(含代課老師)

2.班級或處室(例如:101/學務處) *

3.座號或職稱(3號/教師) *

4.姓名 *

5.是否有接觸史...(有則請回答.例如:被匡列居家隔離的親友.被匡列居家檢疫親友) *

6.是否有出國史(有則請回答國家名稱.出國日期.回國日期) *

7.身體有無不適 *

無

有

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