AUTORIZAÇÃO E DECLARAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO DE MENOR EM PRODUÇÃO AUDIOVISUAL

Eu, _________________________________________, residente e domiciliado na cidade de/do _____________________________________, inscrito no CPF sob o nº ____________________________, portador da carteira de identidade no ________________________, com plenos poderes, autorizo meu filho / minha filha ____________________________________________________, residente e domiciliado na cidade de/do _____________________________, CPF nº ________________________ , identidade no __________________, a participar da(s) obra(s) audiovisual(is) produzida(s) pelo INSTITUTO URCA, inscrito no CNPJ nº 28.551.589/0001-35, com sede na Av. João Luís Alves, 342/202, Rio de Janeiro, RJ, CEP 22291-090, conforme meu conhecimento e aprovação.

Pela presente venho autorizar ao INSTITUTO URCA, uma associação sem fins lucrativos, políticos ou religiosos, sediado à Av. João Luís Alves, 342/202, Urca, Rio de Janeiro, inscrito no CNPJ sob o nº. 28.551.589/0001-35, ao uso de minha imagem e voz nas gravações, publicações e projetos por ele produzidos para edição, arquivo, difusão e transmissão audiovisual em todas as mídias do Instituto.

O INSTITUTO URCA se obriga a respeitar e fazer respeitar a propriedade intelectual dos jovens narradores, os participantes, em relação à sua própria história e produção.

Assumo inteira responsabilidade pelo teor das informações acima aduzidas.

________________, ______ de _____________de 202_ .

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

(do pai, da mãe ou do tutor legal)