JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Planilla de Inscripción
Recuerde que para formalizar la inscripción debe depositar el siguiente Monto por Atleta: Bs. 100.000,ºº en la cuenta del Banco: Banesco. Cuenta Corriente: 01340350373501040524. A nombre de: FVAS. RIF: J-00258256-1 ó realizar el pago en Divisas en efectivo (5US$) el día del evento.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Datos Personales
Nombre(s) y Apellido(s)
*
Your answer
Sexo
*
Masculino
Femenino
Número de Cédula
*
Your answer
Fecha de Nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Club / Asociación (Estado)
*
Your answer
Teléfono / Whatsapp
*
Your answer
Datos Pago Inscripción
Medio de Pago
*
Depósito/Transferencia mismo banco (BANESCO)
Depósito/Transferencia desde otro Banco
Efectivo (5 US$)
Fecha de Depósito/Transferencia/Pago en Efectivo
*
Coloque aquí fecha de transferencia o si paga en efectivo en divisas, coloque el día del evento
MM
/
DD
/
YYYY
Número de Depósito/Transferencia/Serial billete(s)
*
Coloque aquí el número de transferencia o el número del serial o seriales de billetes en efectivo con los que cancelará
Your answer
Comentario Adicional
Preguntas o comentarios adicionales que desee hacer al comité organizador del evento
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
