JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【冠英心理治療所】國中社交科學家養成班報名表
歡迎各位爸爸、媽媽、同學一起來學習人際互動,為了讓心理師更有效率地瞭解大家的困擾,使課程內容設計更能符合各位的需求,請協助填寫此表單,感謝各位。
此表單資料僅供本次團體課程使用,請安心填寫。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
家長姓名
*
Your answer
家長聯絡電話 (手機或市話)
*
Your answer
家長電子信箱
*
Your answer
孩子姓名
*
Your answer
孩子性別
*
男
女
孩子出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
是否曾至兒童心智科、精神科或復健科就診
*
否
是,請同時勾選下方並填寫醫院及科別
Other:
Required
診斷別
*
泛自閉症(ASD)
注意力不足/過動症(ADHD)
妥瑞症
Other:
Required
是否曾接受心理評估或智能評估
*
否
是,請同時勾選下方並概述評估結果
Other:
Required
是否領有身心障礙手冊
*
否
是,請同時勾選下方並填寫障礙別
Other:
Required
就讀學校、年級
*
Your answer
是否就讀特教班或資源班
*
否
特教班
資源班
目前口語表達狀況
*
無口語,高理解力
無口語,可藉由打字溝通或使用圖卡交換系統
可說短詞或短句
可說完整句子,但辭不達意
可說完整句子且表達正確
孩子在人際關係中的困擾
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms