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豊橋技術科学大学基金申込フォーム
・当フォームからお申し込み後、大学指定口座にお振込みください。
・提出いただいた個人情報は、本学の基金事業に関わる業務のみに使用し、第三者に開示・提供・預託することはありません。
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ご氏名（法人の場合は、法人名、代表者職名および氏名）
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ご住所
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本学との関係
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※「卒業生・修了生」かつ「教職員」の方など、複数あてはまる場合はすべてにチェックをお願いいたします。
一般
法人・団体
卒業生・修了生
教職員OB・OG
教職員
在学生
保護者
Other:
Required
法人・団体の場合は、担当者の部署、ご氏名、連絡先をご記入ください。
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寄附金額
*
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寄附金の使途
*
教育研究支援基金（大学の教育研究・学生支援等全般に使用）
教育研究支援基金（開学 50 周年記念事業募金）
教育研究支援基金（ロボコン同好会への支援）
修学支援事業基金（学生の修学支援事業に限定）※個人の場合、税制上有利
Required
寄附金の使途を複数選択された場合は、寄附金額の内訳をご記入ください。
（記入例）
・教育研究支援基金 10,000円
・開学50周年事業募金 20,000円
・修学支援事業基金 10,000円
計40,000円
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ご予定の振込先金融機関をお選びください。
三井住友銀行 豊橋支店
豊橋信用金庫 本店営業部
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振込予定日をご記入ください。
（
例）〇 月上旬に振込予定 等
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ご芳名のホームページでの公開
*
ご承諾いただける場合は、寄附者の方々のご芳名を本学ホームページに掲載（金額に応じて寄附者銘板に掲示）し、永く本学の歴史に刻ませていただきます。
承諾
不承諾
大学へのメッセージがあればご記入ください。
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メッセージのホームページでの公開について
上記でご記入いただいたメッセージを基金ホームページに掲載してよろしいですか。
掲載可
掲載不可
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