Podnošenjem ovog obrazca, pod punom moralnom i materijalnom odgovornošću, izjavljujem:
- da nisam aktivan član bilo koje političke partije ili stranačke organizacije, te da nisam direktno uključen u rad iste, u vidu političke pozicije, članstva u upravljačkim i nadzornim odborima, niti indirektno, kroz rad podstranačkih organizacija, foruma, asocijacija i slično.
- da ću funkciju studentskog predstavnika/delegata u Skupštini Udruženja studenata Studentskog centra UNTZ "Studenjaka" obavljati savjesno i časno, te da ću se pridržavati svih akata Studentskog parlamenta.