【ベーシック】お申し込みフォーム
このページでは、
脱・毒親育ちプロジェクト ベーシックコースをお申し込みいただけます。

ベーシックコース：月額5,500円（税込）

【コース概要】
☑ 月2回の会員限定講座（動画視聴可）※1講座は全コース共通です
☑ 講座ワークシート配布（PDF配布）
☑ 脱・毒親育ちステップアップシート（PDF配布）
☑ グループ相談会

ご希望のコースに間違いないかを確認して、下記のお申し込みフォームに必要事項をご入力ください。
お名前（本名を入力ください） *
ふりがな *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス

 *
電話番号（ハイフンあり） *
お住まいの都道府県名 *
利用規約を読んで同意いただけましたら、下記にチェックを入れてください。

▶利用規約を確認する（別ページへ移動します）
 *
Required
備考
下記を一読し、入力内容に誤りがないことを確認してから「送信」をクリックしてください。
★お支払いについて
お申し込み完了ページに
Paypalの決済画面が表示されます。
ページを閉じずに決済をお済ませください。

※銀行振込を希望される方には、メールにて振込先口座をご案内します。備考欄に「銀行振込希望」と入力ください。

★その他
お申し込みについてご不明点・ご質問がありましたら、お問い合わせフォームよりご連絡ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms