กิจกรรม “๑ ดวงตา ๑ น้ำใจ” เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยต้อกระจก ลดระยะเวลาการรอคอย ให้ได้รับการผ่าตัดรักษาอย่างทั่วถึงและเท่าเทียม ส่งเสริมคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นอย่างยั่งยืน   
แบบบันทึกข้อมูลสำหรับจัดทำเกียรติบัตร มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ท่านได้รับทราบการช่วยเหลือผู้ป่วยให้เข้ารับบริการผ่าตัดต้อกระจก โดยจะดำเนินการจัดทำและจัดส่งเกียรติบัตรตามข้อมูลที่ท่านได้ระบุไว้ในแบบบันทึกฯ นี้

ทั้งนี้ สำหรับยอดสมทบทุนทุก ๆ 8,000 บาท จะได้รับเกียรติบัตร จำนวน 1 ใบ / 1 ท่าน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. คำนำหน้าชื่อ *
2. ชื่อ - นามสกุล (ผู้โอนเงิน) *
3. ที่อยู่ (เพื่อจัดส่งใบเกียรติบัตร) *
4. หมายเลขโทรศัพท์ (ใส่เฉพาะตัวเลข ไม่ต้องใส่ - หรือเว้นวรรค) *
5. จำนวนเงินที่ร่วมสมทบทุน (ใส่เฉพาะตัวเลข) *
6. วันที่โอนเงิน *
MM
/
DD
/
YYYY
7.1 ชื่อ – นามสกุล (ที่ต้องการระบุในใบเกียรติบัตร โดยสำหรับยอดสมทบทุนทุก ๆ 8,000 บาท จะได้รับเกียรติบัตร จำนวน 1 ใบ / 1 ท่าน)
*
7.2 ชื่อ – นามสกุล (กรณีที่ท่านสมทบทุน เกิน 8,000 บาท ขึ้นไป)
7.3 ชื่อ – นามสกุล (กรณีที่ท่านสมทบทุน เกิน 8,000 บาท ขึ้นไป)
หมายเหตุ : หลังจากท่านได้กดส่งข้อมูลแบบบันทึกฯ สำเร็จแล้ว ทางโครงการฯ จะดำเนินการกับข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ในการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อนำไปใช้หรือเปิดเผยเท่าที่จำเป็นภายใต้วัตถุประสงค์ในการจัดทำเกียรติบัตร เมื่อได้รับความยินยอมจากท่านตามวัตถุประสงค์ที่ระบุไว้เท่านั้น โดยมีระยะเวลาการจัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลตลอดระยะเวลาการใช้งาน เพื่อให้ระบบทำงานได้โดยสมบูรณ์ ทั้งนี้ เมื่อพ้นระยะเวลาการเก็บรักษา และไม่มีเหตุให้ต้องเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลนั้นต่อไป โครงการฯ จะลบหรือทำลายข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy