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見学体験申し込みフォーム
初回見学体験をスムーズに実施するための問診です。お答えいただいた情報は個人が特定されないよう保管させていただきます。
見学当日、車でお越しの際は駐車場をご案内いたします。お近くまで来られましたらお電話ください。
また、初めてが苦手なお子さんの場合、好きなおやつを小分けにして（タッパーに入れてもOKです）持ってきていただけるとありがたいです。よろしくお願いいたします。
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電話番号を記入ください。
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見学体験の希望日と時間帯をご記入ください（ご希望に添えない場合はいくつか候補日をこちらで提示いたします）
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PM
【基本情報】お子様のお名前をご記入ください。
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お子様の年齢をお選びください。
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0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
7歳以上
Required
現在ご利用されている幼稚園・保育園・療育事業所などありましたらご記入ください。
Your answer
【主訴】お子さんの発達で最も困っていること、習得してほしいスキルについてご記入ください。
Your answer
【特性】お子さんは主に何をすることが好きですか。好きな物、キャラクターでも結構です。
*
Your answer
【コミュニケーション】お子さんのコミュニケーション能力はどのくらいですか。
*
簡単な日常会話ができる
おしゃべりは苦手だが理解はできている
主にジェスチャーやカードを用いている
喃語にて要求や訴えがある
Other:
Required
【留意事項】ご希望や私たちスタッフが関わるうえで、お子さんについて知っておくべきことがあればご記入ください。
Your answer
ご利用検討中の曜日（月曜日〜金曜日）と時間（９：００〜１６：００の間）をご記入ください。
（セラピー日程調整の参考にします）
Your answer
最後に、親子療育CORDを知ったきっかけを教えてください。（例：事業所からの紹介、ポスターを見てなど）
Your answer
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