JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Zapisy na warsztaty. AAC
XII weekend ze SMAkiem 2024
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i Nazwisko - osoby do kontaktu
*
Your answer
Email
*
Your answer
Telefon
*
Your answer
Imię i Nazwisko dziecka
*
Your answer
Data urodzenia dziecka
*
MM
/
DD
/
YYYY
Data diagnozy
Your answer
Czy dziecko korzysta z komunikacji alternatywnej? W pole "inna odpowiedź" proszę wpisać z jakiego programu do komunikacji dziecko korzysta.
*
Tak
Nie
Other:
Required
Czy dziecko posiada własny sprzęt do komunikacji alternatywnej? W pole "inna odpowiedź" proszę wpisać z jakiego sprzętu dziecko korzysta (np. PCEye, Mówik itp).
*
Tak
Nie
Other:
Required
Czy dziecko chętnie się komunikuje z osobami spoza rodziny?
Your answer
Pozostałe osoby dorosłe biorące udział w warsztacie (imię, nazwisko, wiek - WAŻNE! dodatkowe osoby ponoszą koszty wyżywienia, Fundacja SMA nie zapewnia opieki oraz atrakcji dla zdrowego rodzeństwa w czasie trwania warsztatów)
*
Your answer
Czy dziecko chętnie zostaje pod opieką obcych sobie osób?
*
Tak
Nie
Other:
Czy jesteś gotowa/-y zostawić swoje dziecko pod opieką wykwalifikowanego personelu medycznego na czas Twoich warsztatów?
*
Tak
Nie
Other:
Czy korzystasz regularnie ze wsparcia psychologa/psychoterapeuty?
*
Tak
Nie
Nie, ale chciałabym/chciałbym skorzystać ze wsparcia psychologicznego.
Kiedy ostatnio miałaś/-eś czas tylko dla siebie? Kiedy ostatnio zrobiłaś/-eś coś tylko dla siebie?
*
Your answer
Zabezpieczenie jakich przedmiotów codziennego użytku (np. cewniki, dieta, artykuły medyczne itp.) ułatwiłoby Ci przyjazd na warsztaty?
Your answer
Oczekiwania odnośnie warsztatu, pytania:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja SMA.
Report Abuse
Forms
