Nombre completo/Full name/Nom complet/Nome e cognome *
Your answer
Fecha de Nacimiento/Birthdate/Date de naissance/Data di nascita/ *
MM
/
DD
/
YYYY
Ciudad y País de residencia /City and Country of residence /Ville et Pays de résidence /Città e Paese di residenza/ *
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E.mail *
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N° whatsapp (ingresar código de país)/(enter country code)/(entrez le code du pays)/(inserire il codice del paese) *
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Te interesaría registrarte en nuestra base de datos como posible donante ante una urgencia?/Seriez-vous intéressé à vous inscrire dans notre base de données en tant que donneur potentiel en cas d'urgence ?/ *
Tipo de Sangre/Type de sang/ *
Cuenta con alguna de las siguientes patologías actualmente *