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111年度宏恩綜合醫院復健科早期療育親子工作坊_報名表單
1. 每梯次報名以6組親子為上限(按報名時間順序錄取)，額滿截止。
2. 若重複報名或不符報名資格者，主辦單位保留取消參加之權利。
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* Indicates required question
報名家長姓名
*
Your answer
與孩子的關係
*
父母
(外)祖父母
Other:
聯絡電話（請以手機為主）
*
Your answer
現居地址
*
Your answer
戶籍地址（如與現居地不同請勾選「其他」，並填寫地址）
*
同上
Other:
報名孩子姓名
*
Your answer
孩子生日
*
孩子年齡需在1.5-3歲間才可參加活動喔～
MM
/
DD
/
YYYY
家中主要使用語言
*
國語
台語
Other:
孩子基本資料＿發展史
*
正常
異常
聽力
視力
肢體動作
注意力
正常
異常
聽力
視力
肢體動作
注意力
上述如有異常情況，請簡述於下方（非必填）
Your answer
孩子基本資料＿教育/療育史
*
有
沒有
是否有就學？
是否有早療評估？
是否有確診遲緩？
是否有上早療？
有
沒有
是否有就學？
是否有早療評估？
是否有確診遲緩？
是否有上早療？
目前僅剩第四梯次：報名梯次(時間皆為10:00-12:00)（依照志願排序，如無二、三志願可選擇無）
*
第四梯次（10/4(二), 10/11(二), 10/18(二), 10/25(二), 11/1(二), 11/8(二)）
（已額滿）第一梯次（7/16(六)、7/23(六)、7/30(六)、8/6(六)、8/13(六)、8/20(六)）
（已額滿）第二梯次（8/9(二)、8/16(二)、8/23(二)、8/30(二)、9/6(二)、9/13(二)）
（已額滿）第三梯次（9/17(六)、9/24(六)、10/1(六)、10/8(六)、10/15(六)、10/22(六)）
無
第一志願
第四梯次（10/4(二), 10/11(二), 10/18(二), 10/25(二), 11/1(二), 11/8(二)）
（已額滿）第一梯次（7/16(六)、7/23(六)、7/30(六)、8/6(六)、8/13(六)、8/20(六)）
（已額滿）第二梯次（8/9(二)、8/16(二)、8/23(二)、8/30(二)、9/6(二)、9/13(二)）
（已額滿）第三梯次（9/17(六)、9/24(六)、10/1(六)、10/8(六)、10/15(六)、10/22(六)）
無
第一志願
工作坊參與意願（如欲參加課程，則需全部勾選）
*
我能全程參與六週，每次兩小時的團體
我願意上課後，每週在家與孩子互動至少30分鐘以上
我可配合課程，全程配戴口罩
我願意參加此工作坊LINE@群組（加入此群組，其他家長不會獲得您的資訊，僅供課後溝通及居家活動討論使用）
我同意課程中進行錄影、拍照（僅供工作坊內部討論使用）
Required
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