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2023- MEDICAL QUESTIONNAIRE (English) / QUESTIONÁRIO MÉDICO (Portuguese)
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_____________________
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Este questionário não é contratual e pode mudar de ideias em qualquer altura.
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TA - AWB- ASN Reference number / Número de referência :
Please also enter the appropriate acronyms / Por favor, introduza também os acrónimos apropriados
Your answer
First name / Nome
*
Your answer
Last name / Sobrenome
*
Your answer
Age / Idade
*
Your answer
Date of Birth / Data de Nascimento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Adress / Endereço
*
street and number / rua e número
Your answer
Postal Code / CEP
*
Your answer
Town / Cidade
*
Your answer
Country / País
*
Your answer
Phone / Telefone
*
Don't forget to enter your country's telephone number / Não se esqueça de introduzir o número de telefone do seu país
Your answer
Cellphone/ Celular
*
Don't forget to enter your country's telephone number / Não se esqueça de introduzir o número de telefone do seu país
Your answer
EMAIL
*
Your answer
How did you know us / Cómo você nos conheceu?
*
Choose
A profesional / Um profissional: : doctor, medical center, family planning / médico, clínica, planejamento familiar
A personal contact / Um contato pessoal: amiga, friend...
Other / Outro (precisar)
If you answered a professional or other, please specify (name, center, phone, country, city...). Se for a profissional u otro, especifique datos de contato (centro, nome, telefono, país, cidade...)
*
Your answer
Foetus's malformation / malformação do feto
*
YES / sim
NO / não
What malformation? / Que malformação?
Diagnosis or symptoms / Diagnóstico ou sintomas
Your answer
Pregnancy ultrasound / ultrassonografia
*
Latest ultrasound date / Última data de ultra-som
MM
/
DD
/
YYYY
LF / FL (Femur)
*
exact measurement / medição exacta
Your answer
DBP / BIP / BPD
*
exact measurement / medição exacta
Your answer
DBP / BIP / BPD
*
biparietal measurement / medição biparietal
+ 60 mm
- 60 mm
Current Weight/ Seu peso atual
*
Your weight / peso da gestante
Your answer
Your height / Altura
*
Your answer
Blood group / Grupo sanguíneo
If you know it/Información recomendable
A+, B+, AB+, O+
A-, B-, AB-, O-
I don't know / não sei
Clear selection
Total number of pregnancies / Número total de gestações
*
not including this one / sem esta
Your answer
Total number of births / Número total de nascimentos
*
Specify the year of births / Precisar o ano de nascimento
Your answer
Number of births by cesarean/ Número total de cesariana
*
Specify the year of cesarean / Precisar o ano de cesariana
Your answer
Total number of abortions / Número total de interrupção da gravidez
*
How many abortions ? + year of intervention + how many weeks/ Número + ano de intervenção + quantas semanas
Your answer
Drugs allergy / alergia a medicamentos
*
Which drugs/ quais medicamentos
Your answer
Diseases/ Doenças
*
Ex: Blood pressure, thyroid, heart, blood clotting... Problema de tensão, tiróide, coração, coagulação ...
Your answer
Current medications / medicação atual
*
Specify medication / Especifique a medicação
Your answer
Anesthesia / anestesia
*
Have you already had a previous operation with / Ja tive uma intervenção prévia com
Yes/ Sim
No/ Não
General - geral
Local (ex: dentist)
Yes/ Sim
No/ Não
General - geral
Local (ex: dentist)
MEDICAL HISTORY / HISTÓRIA MÉDICA
*
Si
No
Asthma / Asma
Epilepsy - convulsions / Epilepsia - convulsões
Neurosurgery - neurological disease / Neurocirurgia - SNC - problemas neurológicos
Heart disease - heart murmur / Problemas de coração - sopro
Treatment for the mental illness / Tratamento por doença mental
Fainting / Desmaios
Thyroid disease / Problema de tiróide
Laser - cryosurgery / Laser - Cryocirurgia
Pelvic disease / Doença pélvica
Hepatitis / Hepatite
Diabetes
Si
No
Asthma / Asma
Epilepsy - convulsions / Epilepsia - convulsões
Neurosurgery - neurological disease / Neurocirurgia - SNC - problemas neurológicos
Heart disease - heart murmur / Problemas de coração - sopro
Treatment for the mental illness / Tratamento por doença mental
Fainting / Desmaios
Thyroid disease / Problema de tiróide
Laser - cryosurgery / Laser - Cryocirurgia
Pelvic disease / Doença pélvica
Hepatitis / Hepatite
Diabetes
Are you taking or have you taken any drugs? Consume ou consumou droga?
*
Which drugs/ quais
Your answer
Other / Outros
*
Yes/ Sim
No/ Não
False nails / Unhas artificiais
Piercing
Yes/ Sim
No/ Não
False nails / Unhas artificiais
Piercing
Comments / comentários
Any information about your health and that of the fetus including malformations / Qualquer informação sobre a sua saúde e a do feto, incluindo malformações.
Your answer
DATA PROTECTION: You authorise us to forward your information and documentation to whomever we seem necessary to find a solution to your problem, but at no time for commercial purposes. / PROTECÇÃO DE DADOS: Autoriza-nos a transmitir as suas informações e documentação a quem considerarmos necessário para encontrar uma solução para o seu problema, mas em nenhum momento para fins comerciais.
*
Yes / Sim
No / Nâo
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