Kwestionariusz ankiety dla seniorów zamieszkałych w Gminie Dukla

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zapraszamy Państwa do wzięcia udziału w badaniu ankietowym, którego celem jest zebranie opinii na temat sytuacji życiowej seniorów w Gminie Dukla. Poznanie Państwa opinii pozwoli zdiagnozować problemy, potrzeby, oczekiwania i bariery osób starszych. Badanie jest przeprowadzane na potrzeby przygotowania dokumentacji aplikacyjnej do Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego 2014-20.
Właściwe odpowiedzi należy zaznaczyć krzyżykiem lub wpisać je w wykropkowane miejsce. Ankieta ma charakter anonimowy. Wszelkie uzyskane dane zostaną wykorzystane tylko i wyłącznie do analiz statystycznych. Serdecznie dziękujemy za udział w badaniu.

1. Płeć *

Kobieta

Mężczyzna

2. Wiek *

60-70 lat

71-80 lat

81-90 lat

91 i powyżej

3. Wykształcenie *

Niepełne podstawowe/podstawowe

Gimnazjalne

Zawodowe

Średnie

Wyższe

4. Stan cywilny *

Panna/kawaler

Mężatka/żonaty

Wdowiec/wdowa

Rozwiedziony/rozwiedziona

5. Aktywność zawodowa - Czy pracuje Pan/i zawodowo?

Tak, pracuję zawodowo

Tak, jestem emerytem/ką, rencistą/ką ale mimo tego pracuję

Nie pracuję

Clear selection

Jeżeli tak to w jakim wymiarze Pan/i pracuje?

Pełny etat

Niepełny etat

Praca w ramach umowy zlecenia/dzieło

Nie dotyczy

Clear selection

Czy szuka Pan/i zatrudnienia?

Tak

Nie

Clear selection

6. Jaka jest Pana/i struktura gospodarstwa domowego?

Jestem osoba samotną ( bez rodziny)

Jestem osoba samotnie gospodarującą (posiadam rodzinę, która mieszka oddzielnie)

Zamieszkuję z rodziną

Clear selection

7. Miesięczny dochód Pana/i gospodarstwa domowego.

nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodu (na osobę samotnie gosp. lub na osobę w rodzinie), o którym mowa w ustawie z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej tj. poniżej 1051,50 zł na osobę samotnie gosp. lub 792,00 zł na osobę w rodzinie

przekracza 150% właściwego kryterium dochodu (na osobę samotnie gosp. lub na osobę w rodzinie), o którym mowa w ustawie z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej tj. powyżej 1051,50 zł na osobę samotnie gosp. lub 792,00 zł na osobę w rodzinie

Clear selection

8. Jak ocenił(a)by Pan(i) swoją sytuację zdrowotną? (proszę wskazać jedną odpowiedź).

Zła

Raczej zła

Raczej dobra

Dobra

Clear selection

9. Czy ma Pan(i) orzeczony stopień niepełnosprawności?

Tak

Nie

Clear selection

Jeżeli TAK to jaki stopień niepełnosprawności orzeczono w Pana(i) przypadku?

Znaczny stopień niepełnosprawności

Umiarkowany Stopień niepełnosprawności

Lekki Stopień niepełnosprawności

Clear selection

10. Czy ze względu na stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga Pan(i) opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego (tj. spożywanie posiłków, poruszanie się, wchodzenie i schodzenie po schodach, siadanie, ubieranie i rozbieranie się, utrzymanie higieny osobistej, korzystanie z toalety oraz kontrolowanie czynności fizjologicznych)

Tak

Nie

Clear selection

11. Czy chciał(a)by Pan/Pani otrzymać pomoc w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego?

Tak

Nie

Clear selection

12. Z czyjej pomocy w wykonywaniu czynności życiowych Pan(i) korzysta? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź).

Najbliższej rodziny (mąż/żona, partner/partnerka, dzieci, wnuki, zięć, synowa, rodzeństwo)

Członkowie dalszej rodziny

Sąsiadów

Przyjaciół

Osoby wynajętej do pomocy

Pracowników Ośrodka Pomocy Społecznej

Organizacji charytatywnych/pozarządowych

Nie korzystam

Other:

13. Czy oferta pomocy osobom starszym w codziennych czynnościach życiowych ze strony instytucji pomocowych realizowana w najbliższym otoczeniu jest wystarczająca?

Tak

Raczej tak

Raczej nie

Nie

Nie mam zdania

Clear selection

14. Jakie problemy społeczne, Pana(i) zdaniem najczęściej dotyczą osób starszych? (proszę zaznaczyć 3 najważniejsze według Pana(i) odpowiedzi).

Ubóstwo, bieda

Niepełnosprawność

Choroby

Samotność

Brak opieki ze strony rodziny

nieporadność życiowa

Marginalizacja, brak uczestnictwa w życiu społecznym

Brak akceptacji w środowisku lokalnym

Bariery architektoniczne (podjazdy, windy)

bariery transportowe (komunikacja publiczna)

utrudniony dostęp do usług opiekuńczych

niskie renty i emerytury

Nie mam zdania

Other:

15. Czy jest Pan(i) członkiem jakiejś organizacji, np. stowarzyszenia, grupy religijnej, związku, klubu, koła zainteresowań?

Tak

Nie

Clear selection

16. Czy widzi Pan(i) potrzebę funkcjonowania na terenie Gminy Dukla Gminnego Klubu Seniora?

Tak

Nie

Nie mam zdania

Other:

17. Czy jest Pan(i) zainteresowany/a uczestnictwem w zajęciach prowadzonych w Gminnym Klubie Seniora?

Tak

Nie

Clear selection

Jeżeli tak proszę zaznaczyć, które zajęcia Pana(i) zdaniem byłyby odpowiednie dla Pana(i):

Zagospodarowanie czasu wolnego poprzez zajęcia rozwijające umiejętności i zainteresowania np. zajęcia artystyczne (szycie, malowanie, prace manualne, taniec, gra na instrumentach, śpiew, majsterkowanie, gry towarzyskie itp.)

Zwiększenie aktywności i uczestnictwa w życiu społecznym poprzez np. spotkania integracyjne, nawiązywanie kontaktów z działającymi organizacjami pozarządowymi, integracja międzypokoleniowa itp.

Uczestnictwo w zajęciach prozdrowotnych (m.in. edukacja zdrowotna, spotkania z lekarzami), w zajęciach związanych z kulturą (wyjścia do kina, czy teatru), edukacyjnych (m.in. nauka obsługi komputera, korzystania z Internetu)

Uczestnictwo w zajęciach z zakresu kultury fizycznej poprzez organizację zajęć sportowych np. nordic walking, aerobik, gimnastyka itp.

Uczestnictwo w zajęciach w ramach poradnictwa prawnego z zakresu m.in. prawa rodzinnego i opiekuńczego, zabezpieczenia społecznego, ochrony praw lokatorów

Uczestnictwo w zajęciach w ramach poradnictwa psychologicznego

Uczestnictwo w zajęciach w ramach poradnictwa rodzinnego obejmujące funkcjonowanie rodziny

Other:

Czy chciał(a)by Pan(i) korzystać z usług Gminnego Klubu Seniora w określony sposób:

We wszystkie dni robocze od pn.- pt., od godz. 8:00 do 16:00

W rotacji cotygodniowej (w dni robocze od pn.- pt., od godz. 8:00 do 16:00, według harmonogramu – tydzień uczęszczania i tydzień przerwy)

W rotacji dwutygodniowej (w dni robocze od pn.- pt., od godz. 8:00 do 16:00, według harmonogramu – tydzień uczęszczania i dwa tygodnie przerwy)

Tylko z wybranych zajęć ( np. raz w tygodniu, kilka razy w miesiącu)

Other:

Clear selection

Czy jest Pan(i) zainteresowany/a zapewnieniem transportu ze swojego miejsca zamieszkania do Gminnego Klubu Seniora i z powrotem.

Tak

Nie

Clear selection

18. Czy korzysta Pan(i) z oferty kulturalnej, edukacyjnej, sportowej dostępnej na terenie Gminy Dukla?

Tak

Nie

Clear selection

Jeżeli nie, to co utrudnia Panu(i) korzystanie

Duża odległość od siedzib klubów, obiektów kulturalnych, sportowych, kół zainteresowań itp.

Brak odpowiednich połączeń komunikacji

Niechęć do wychodzenia z domu

Bariery architektoniczne

Brak czasu

Brak środków finansowych

Stan zdrowia

Brak chęci do podejmowania aktywności

Brak informacji o różnych działaniach podejmowanych na terenie gminy

Nic nie utrudnia korzystania z oferty kulturalnej, edukacyjnej i sportowej

Other:

19. Jak ocenia Pan(i) sytuację seniorów w Gminie Dukla?

bardzo dobra

dobra

średnia/ ani dobra ani zła

zła

bardzo zła

trudno powiedzieć/nie wiem

20. Czy uczestniczy Pan(i) w działaniach na rzecz społeczności lokalnej?

Tak

Nie

Clear selection

Jeżeli tak proszę wskazać jakich (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)

Działalność w organizacjach charytatywnych, społecznych

Udział w projektach np. budżet obywatelski

Udział w zebraniach np. rad osiedli

Organizacja wydarzeń kulturalnych, edukacyjnych, sportowych

Porządkowanie okolicy

Udział w wolontariacie

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms