Реєстраційна форма слухача
Реєстраційна форма слухача симуляційного тренінгу "Метод сухої голки для усунення болю та функціональних порушень у м’язово-фасціальних ланцюгах. Модуль 2"
* Indicates required question
Email *
Прізвище, ім'я, по-батькові (повністю)
 *
Your answer
Дата народження:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону (перевірте додатково правильність наданої інформації!):
 *
Your answer
Електронна пошта (перевірте додатково правильність наданої інформації!):
 *
Your answer
Заклад вищої освіти, в якому отримано диплом про вищу освіту, та рік закінчення
Your answer
Спеціальність за дипломом (повністю навести назву спеціальності з диплому):
 *
Your answer
Лікарська спеціалізація за сертифікатом (сертифікатами) лікаря-спеціаліста (вказати повністю назву спеціальності з сертифікату / сертифікатів лікаря-спеціаліста):
 *
Your answer
Стаж роботи за спеціальністю (повних років, у разі наявності):
 *
Your answer
Поточне місце / місця роботи (вкажіть повну правильну назву організації):
Your answer
Поточна займана посада (-ди) (вкажіть повну правильну назву посади):
 *
Your answer
Цим підтверджую намір взяти участь у вказаному освітньому заході:
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Каразінський університет.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms
Help and feedback
  •  
     
     
    Contact form owner
  •  
     
     
    Help Forms improve
  •  
     
     
    Report
Sign in to continue
Cancel
sign in
To fill out this form, you must be signed in.
Report Abuse
Cancel
sign in