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Notificação ERRO DE MEDICAÇÃO
Nesta ficha você pode notificar qualquer problema que ocorreu durante a UTILIZAÇÃO do medicamento
CONFIDENCIAL
Preencha o maior número de informações possível, ainda que seja desconhecida parte das informações.Qualquer dúvida no preenchimento, favor acessar
https://www.unifal-mg.edu.br/cefal/
ou e-mail para
centrodefarmacovigilancia@gmail.com
.
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Informações
I - DADOS DO PACIENTE
Nome
*
Your answer
Nome (Somente Inicias Ex. MAR para Maria Aparecida Ribeiro)
*
Your answer
Data de nascimento
*
Your answer
Sexo
*
Feminino
Masculino
Município de residência do paciente
*
Your answer
Onde comprou ou adquiriu o medicamento?
*
Choose
Drogaria/Farmácia
SUS
Doação/Amostra Grátis
Problemas de saúde e antecedentes pessoais
Citar as doenças que possui e/ou estão em tratamento e antecedentes pessoais (Gravidez, tabagismo, alcoolismo, etc.)
Your answer
E-mail do paciente
Your answer
Telefone do paciente
Your answer
II - Notificação detalhada do problema ocorrido enquanto utilizou o medicamento
Medicamentos/Nome Comercial ou Genérico
*
Cite o(s) medicamento(s) que você encontrou o problema.
Your answer
Data de início do tratamento
*
Your answer
O medicamento foi prescrito (tem receita) ou usa por conta própria? Se prescrito, por qual profissional?
*
Your answer
Você que administra o medicamento ou outra pessoa? Descreva como usa o medicamento.
Your answer
Poderia colocar abaixo o modo que foi prescrito na receita ou indicado para utilizar o medicamento?
Your answer
Lote impresso na caixa do medicamento
Your answer
Data de validade do medicamento
Your answer
O medicamento/produto apresenta alterações (mudou a cor, aparência, rachaduras, etc)?
*
Your answer
Indústria
*
Indústria fabricante do medicamento. Exemplos: Medley, Bayer, Eurofarma, EMS, Ache
Your answer
Você usou o medicamento?
Sim
Não
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Houve algum problema ao utilizar o medicamento?
*
Sim
Não
Outras observações
Your answer
III - DADOS DO NOTIFICADOR
Dados da pessoa que está preenchendo a ficha
Nome
*
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Data da notificação
*
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E-mail
*
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Telefone para contato
*
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Profissional
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Endereço
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