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事前カウンセリング
この度は、リリーフィットネスユナイテッド パーソナルトレーニング体験にお申し込みいただき、誠にありがとうございます。体験当日をより充実させるため、事前カウンセリングへご入力をお願いいたします。
所要時間は5分程度です。
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フリガナ
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性別
男
女
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郵便番号(ハイフンなし/小文字)
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都道府県
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兵庫県
大阪府
その他
市区町村
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番地以降
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交通手段
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徒歩
車
公共交通機関
自転車
Other:
職業
会社員
公務員
自営業
医療従事者
パート
専業主婦
美容関係
飲食関係
学生
Other:
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趣味(複数選択可)
*
旅行
ゴルフ
登山
ランニング
映画
読書
音楽
料理
Other:
Required
目的(複数選択可)
*
減量
引き締め
増量・筋肉肥大
健康維持促進
運動不足解消
Other:
Required
具体的な目標(例:5kg減量・増量、腰痛改善、ゴルフのパフォーマンスアップ など)
Your answer
体験をお申し込みいただいたきっかけ
*
紹介
HP
SNS
近所
雑誌
TV
Other:
ご紹介者様のお名前
Your answer
既往歴(なしの場合は”なし”とご入力ください)
*
Your answer
運動経験
*
有
無
これまでに経験されたトレーニング・ダイエットなど(複数選択可。その他にはスポーツ経験をご記入ください)
スポーツジム
パーソナルトレーニング
ヨガ・ピラティス
ウォーキング
ランニング・マラソン
ダイエット食品
単一ダイエット(例:バナナダイエットなど)
痩身エステ
Other:
生活習慣・ライフスタイル(複数選択可)
疲れやすい
冷え性
ストレスを感じやすい
肩こり
腰痛
睡眠が不規則
勤務時間が不規則
1日の中で座位姿勢が多い
備考(ご不明点やトレーナーに伝えておきたいことをご記入ください)
Your answer
事前確認同意書
上記の事前確認同意書回答
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同意する
同意しない
事前カウンセリングは以上でございます。
事前カウンセリングへのご協力ありがとうございました。
それでは当日、お会いできることを楽しみにお待ちしております!
お気をつけてお越しくださいませ。
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