JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form : Emergency Code Record ขอแก้ไข/เพิ่มเติมข้อมูล ที่ได้จัดส่งมาแล้ว
แบบบันทึก เพื่อขอแก้ไข หรือ เพิ่มเติมข้อมูลอื่นที่ได้มีการส่งมาแล้ว
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1.รหัส การประกาศโค๊ด
Choose
Code 1 ก่อวินาศกรรม หรือ ขู่วางระเบิด
Code 2 โรคระบาดร้ายแรง
Code 3 เหตุการณ์ทะเลาะวิวาท ทำลายทรัพย์สิน ทำร้ายร่างกาย
Code 4 สารอันตราย หรือ สารเคมีรั่วไหล
Code 7 ระบบความพิวเตอร์ขัดข้อง
Code 8 อุทกภัย
Code 9 เหตุพลัดตกจากที่สูง
Code Mass อุบัติภัยหมู่
Code Pink การลักพาตัวทารก และ ผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยหนี
Code Red เพลิงไหม้
Code Blue ปฏิบัติการกู้ชีพ
Code RRT ปฏิบัติการประเมินเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง
2.วันที่ เกิดเหตุการณ์
MM
/
DD
/
YYYY
4.สถานที่เกิดเหตุ หน่วยงาน/ward
OPD1
OPD2
ER
ICU2
IPD2/1
Ward3/1
Ward3/2
Ward4
Ward5
NewBorn
ห้องคลอด
ห้องล้างไต
Other:
ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย หรือ เหตุการณ์
Your answer
สิ่งที่ต้องการแก้ไข หรือ เพิ่มเติม
Your answer
ขอขอบคุณสำหรับความกรุณาส่งข้อมูลเพิ่มเติม
ทั้งนี้ทีมจะนำไปปรับปรุงเพื่อให้เกิดคุณภาพการพัฒนาที่ดีขึ้น
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
