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FORMULARIO DE RETORNO A CASA
Mediante este formulario podrás solicitar el retorno al departamento general ocampo
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* Indicates required question
APELLIDO
*
Ej: Perez
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NOMBRE
*
Ej: Juan
Your answer
*
Ej: 10123456
Your answer
CALLE
Ej: Mitre - Opcional
Your answer
BARRIO
Ej: San Nicolas - Opcional
Your answer
EN QUE LUGAR DE LA PROVINCIA DE LA RIOJA SE ENCUENTRA?
*
Ej: Capital, Chilecito,
Your answer
TELÉFONO
*
Ej: 3826430101
Your answer
CUALES FUERON LOS MOTIVO DE SU VIAJE?
Ej: Salud, Tramites
Your answer
QUE FECHA VIAJO
Opcional
MM
/
DD
/
YYYY
NECESITA REGRESAR JUNTO A ALGUIEN MAS?
SI
NO
Clear selection
CUANTAS PERSONAS SE ENCUENTRAN JUNTO A USTED?
SOLO YO
1 PERSONA
2 PERSONAS
3 PERSONAS
Clear selection
USTED ESTA TOTALMENTE DE ACUERDO QUE AL INGRESAR AL DEPARTAMENTO OCAMPO DESDE UN LUGAR DE RIESGO, DEBERÁ SER PUESTO/A EN CUARENTENA JUNTO A LAS PERSONAS QUE LA ACOMPAÑAN?
*
ESTOY DE ACUERDO
NO ESTOY DE ACUERDO
TIENE DONDE REALIZAR LA CUARENTENA?
*
SI
NO
CUENTA CON VEHÍCULO PARA EL REGRESO?
Opcional
SI
NO
Clear selection
PATENTE DEL VEHÍCULO
Opcional
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