Ficha de inscrição - PRODEPS 2023 UFSC Araranguá
Instruções ao candidato: Preencha o formulário e envie para o e-mail prodeps.ara@contato.ufsc.br os seguintes documentos:

  1. Cópia do documento de identidade do CRM;

  2. Documentos comprobatórios englobando a trajetória profissional em preceptoria, se houver;

  3. Cópia do diploma de graduação em Medicina emitido por instituição de ensino superior reconhecida pelo MEC;

  4. Cópia do certificado de residência médica (se houver)

  5. Cópia do diploma de mestrado ou doutorado (se houver)

Não serão aceitas inscrições após o período estipulado.


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Nome completo: *
Sexo *
Required
Nome do pai: *
Nome do mãe: *
Estado Civil: *
Nome do cônjuge (se for o caso): *
CPF: 000.000.000-00 *
Identidade com órgão emissor, estado e data de emissão *
Título de eleitor com seção e zona eleitoral
 *
Data de nascimento
 *
Cidade e estado de nascimento
 *
Endereço:
 *
Telefone (00) 00000-0000 *
E-mail: *
Local de formatura (instituição e estado) *
Ano de Formatura
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Dados bancários (Banco, agência e conta corrente) 
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Residência Médica (encaminhar certificado ao e-mail indicado)
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Mestrado ou Doutorado? (encaminhar diploma ao e-mail indicado)
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Local de trabalho:
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Tempo de admissão :
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Carga horária disponível para dedicação exclusiva à preceptoria (atendimento em local que a UFSC disponibilizar, fora de seu horário de trabalho) *
Carga horária semanal na rede de saúde de Araranguá ou Arroio do Silva (Hospital Regional de Araranguá, Policlínica, Unidades Básicas de Saúde) ou Hospital de Sombrio- detalhar local e carga horária
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Experiência em preceptoria 
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Se tem experiência em preceptoria, quanto tempo e onde?
 *
EXPERIÊNCIA em atividade de assistência, em instituição pública e/ou privada na área pretendida:
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Se tem experiência em atividade de assistência, quanto tempo?
 *
Disponibilidade em horas para se dedicar ao programa de preceptoria, dentro de seu horário de trabalho em local de cenário de prática da UFSC
 *
Eu, acima identificado(a), requeiro minha inscrição no processo seletivo, DECLARANDO, sob as penas da lei: - que as informações constantes nesta ficha são verdadeiras e ; - que tenho plena ciência do inteiro teor do referido Edital.
*
Required
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