Bilan Bien-être

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Bilan Bien-être

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Poids *

Je me sens en forme toute la journée *

Oui

Non, j'ai des coups de barre dans la journée

Non, je suis épuisé(e) le soir

Non, je me sens fatigué(e) toute la journée

Wymagane

Je suis satisfait(e) de mon sommeil *

Oui

Non, j'ai du mal à m'endormir

Non, je me réveille fréquemment la nuit

Non, j'ai du mal à me rendormir quand je me réveille la nuit

Non, je suis fatigué(e) au réveil

Wymagane

Je me sens souvent stressé(e) *

Non

Oui, j'ai les muscles tendus, je suis crispé(e) physiquement

Oui, je suis impatient(e), je m'énerve rapidement

Oui, je suis à fleur de peau

Wymagane

Je suis très actif physiquement/intellectuellement *

Non

Oui, je fais plus de 3/4 d'heure d'activité physique intense par semaine (sport, ménage, jardinage ...)

Oui, j'ai une activité intellectuelle très soutenue (concentration, réflexion, apprentissage,...)

Wymagane

Je fume *

Non

Oui, un peu

Oui, beaucoup

Je consomme de l'alcool *

Non

Oui, occasionnellement

Oui, fréquemment

Je prends le temps de faire 3 ou 4 repas par jour *

Oui

Non, je ne prends pas, ou pas régulièrement, de petit-déjeuner

Non, je ne prends pas toujours le temps de manger le midi

Non, je ne goûte pas

Non, je mange toujours dans la précipitation, le stress ou devant la télévision

Wymagane

Je mange des fruits et légumes tous les jours *

Oui

Non

J'ai tendance à grignoter *

Non

Oui, du sucré

Oui, du salé

Wymagane

Je bois au moins 1,5 litre d'eau par jour *

Oui

Non

Je bois régulièrement en dehors des repas

Je bois plutôt pendant les repas

Wymagane

Je consomme thé et/ou café *

Jamais

Tous les jours

Occasionnellement

Souvent pendant ou après les repas

Wymagane

J'ai des problèmes de digestion *

Non

Oui

J'ai des problèmes de transit *

Non

Oui

Je souffre d'allergies *

Non

Oui

J'ai souvent les jambes lourdes *

Non

Oui

J'ai des troubles de la circulation sanguine *

Non

Oui

J'ai souvent des maux de tête *

Non

Oui

J'ai les dents et/ou gencives sensibles *

Non

Oui, j'a les gencives sensibles et qui ont tendance à saigner

Oui, j'ai les dents sensibles

Wymagane

Je tombe souvent malade (rhume, angine, bronchite, rhino-pharyngite, etc.) *

Non

Oui, plusieurs fois par an

J'ai un traitement médical pour maladie chronique *

Non

Oui

J'ai subi une anesthésie générale dans les 10 derniers mois *

Non

Oui

J'ai des douleurs articulaires *

Non

Oui, liées à une pratique sportive intensive ou à mon métier

Oui, des douleurs résiduelles suite à un accident ou une opération

Oui, liées à une pathologie (arthrose, fibromyalgie,...)

Wymagane

J'aimerais améliorer l'aspect de ma peau *

Non

Oui, j'ai de l'acné/la peau grasse

Oui, j'ai la peau sèche/déshydratée

Oui, j'ai de l'eczéma, du psoriasis, des dartres

Oui, j'ai des vergetures, des cicatrices disgracieuses

Oui, mes rides et le relâchement de ma peau me déplaisent

Oui, j'aimerais améliorer le contour des mes yeux

Wymagane

Mes cheveux tombent, cassent, sont mous, ternes *

Non

Oui

Mes ongles sont mous, fragiles *

Non

Oui

Je souffre de gêne oculaire : sécheresse, éblouissements, fatigue oculaire, baisse de la vision, DMLA *

Non

Oui

Mon poids actuel me satisfait *

Oui

Non

Je souhaite un accompagnement à la perte de poids, je poursuis le questionnaire

Wymagane

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