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Data da ocorrência do Evento Adverso
MM
/
DD
/
YYYY
Setor da Ocorrência
Nome completo do(a) paciente
Matrícula do paciente
Data de Nascimento
MM
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DD
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YYYY
Data da internação
MM
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DD
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YYYY
Classificação e descrição da não conformidade
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Detalhamento do evento
Ação imediata do setor responsável
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